甲状腺结节、甲状腺乳头状癌、甲状腺囊肿射频消融

　　1、概述
　　甲状腺结节是由各种原因导致甲状腺内出现个或多个组织结构异常的团块，包括肿瘤、囊肿正常组织构成的团块以及其他疾病所引起的甲状腺肿块。甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。近年来我国甲状腺结节的发病率呈现增高的趋势，触诊获得的甲状腺结节患病率为3%~7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20%~76%，甲状腺癌的患病率为5%~15%，以甲状腺乳头状癌居多。大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、呼吸或吞咽困难等压迫症状。甲状腺是一个重要的腺体，它能分泌控制新陈代谢的激素。甲状腺结节的诊断和治疗涉及內分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。甲状腺良性结节包括甲状腺囊肿、结节性甲状食肿、甲状腺腺瘤、部分炎性结节等。对于甲状腺良性结节的治疗。国内外专家已达成一致:大部分可暂不处理，保持6-12个月的随访间隔甲状腺癌的治疗术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺乏共识和规范，目前国内外对于直径小于1cm的甲状腺乳头状癌的治疗方案存在极大的争议。
　　2、病因
　　甲状腺结节的病因复杂，其发生与遗传和某些环境因素关系密切。研究显示，甲状腺良性结节和各类甲状腺癌的发生可能与某些癌基因、抑癌基因的突变、激括、抑制、缺失等有关。目前，已知多种候选基因参与了甲状腺结节尤其是甲状腺肿瘤的发病。如促甲状腺激（TSH)受体、gsp、ras、ret等；其次，高碘及缺碘都造成甲状腺结节发病率的升高；另外童年时有头颈部放射线接触史或者接受放射治疗的患者也是甲状腺结节发病的危险因素。
　　3、诊断
　　1)临床大部分甲状腺结节通过超声检查发现，无临床症状。只有一少部分甲状腺结节会因为触摸到颈部肿块或者岀现临床症状时而被发现。当结节出血时，会引起局部疼痛和肿胀，当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽有异物感或者吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退时，可出现甲亢或甲减相应的临床表现，如心悸、多汗、手抖、便秘、怕冷、反应迟钝等
　　2)辅助检查甲状腺功能检查大部分正常，除非合并有甲状腺功能亢进或减低。影像学检查必不可少，超声是检查甲状腺结节最优的手段，最小能检出2mm的结节，可重复性强。对于已知或怀疑有甲状腺结节，结性甲状腺肿，以及其他影像学检査偶然发现的甲状腺结节(如CT、MR以及PET/CT)都应进行甲状腺及颈部淋巴结的超声检查。2015年美国甲状腺学会(AmericanThyroidAssociation，ATA)《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》(下称《2015版指南》)，开宗明义地明确了超声检查在甲状腺结节评估中的重要性
　　3)诊断甲状腺结节诊断的关键是鉴别结节的良恶性。《2015版指南》根据一系列超声特征的研究结果，提出了超声恶性风险分层的概念。所有甲状腺结节的病人应行甲状腺超声检查进行恶性风险评估，根据评估结果可选用诊断性细针抽吸活检(fineneedleaspiration，FNA)进行细胞学诊断。对于FNA细胞学结果不能确诊可考虑分子标志物的检测(如BRAF,RAS,RET/PTC,Pax8PPARY或galectin-3)以指导处理。
　　超声恶性风险分层包括高度可疑恶性、中度疑恶性、低度可疑恶性、极低度可疑恶性和良性结节。
　　1)高度可疑恶性(恶性风险70%~90%)：实性低回声或囊实性结节中的实性成分为低回声，同时具有以下一项或多项超声特征：①边缘不规则(浸润性、小分叶或毛刺)；②微钙化③纵横比大于1；④边缘钙化中断，低回声突出钙化外；⑤甲状腺被膜受侵。
　　(2)中度可疑恶性(恶性风险10%~20%)：①实性低回声结节；②边缘光滑、规则；③无微钙化；④无纵横比大于1；⑤无被膜外侵犯。
　　(3)低度可疑恶性(恶性风险5%~10%)：①等回声或高回声实性结节；②囊实性结节的实性部分偏心，无微钙化、边缘规则、纵横比小于等于1及无腺体外侵犯。
　　(4)极低度可疑恶性恶性风险小于3%)：①海绵”样的结节；②囊实性结节的实性部分不偏心，无微钙化、边缘规则、纵横比小于等于1及无腺体外侵犯。
　　(5)良性结节(恶性风险小于1%):良性结节主要为囊性结节。
　　超声检查进行恶性分层评估后,需要行FNA的标准:(1)高度可疑恶性的结节。当结节大于1cm时应进行FNA。结节小于1cm时,应密切随访。(2)中度可疑结节。大于1cm应进行诊断性FNA,排除或证实为恶性。(3)低度可疑恶性结节大于1.5cm可行FNA。(4)极低度可疑恶性大于2.0cm可行FNA。(5)良性结节主要为囊性结节,不需要行FNA。
　　4、介入治疗
　　近年来,随着人们对身体健康及生活质量要求的提高,甲状腺结节的检出率逐年增高,患者对甲状腺结节的洽疗要求越来越高。传统治疗主要包括甲状腺素抑制治疗、手术切除和放射碘治疗等。甲状腺素抑制治疗对缩小甲状腺结节、阻止新生结节的作用尚有争议。手术切除治疗不但创伤大、费用高,而且手术切口瘢痕会影响美观,尤其是复发病变,反复手术不仅给患者带来极大的痛苦,而且由于颈部的局部解剖层次粘连不清,再次手术的风险及难度更大。放射碘治疗易引起甲状腺功能低下,治疗后5年内毒性甲状腺肿患者甲状腺功能減低的发生率为14%。热消融技术作为一种新兴的治疗方法,主要包括射频消融、微波消融激光消融等,可使结节的细胞失活、组织凝固,随后坏死组织被机体免疫吞噬,病灶逐渐萎缩至消失,不仅可以准确定位,还可以相对精确的判断组织凝固性坏死范围,具有操作简便、安全、有效、微创、治疗时间短、疗效确切、副作用小、并发症少且轻等优点,在甲状腺结节治疗中发挥了一定作用,逐步成为热点研究并应用于临床。
　　【适应证与禁忌症】经过近几年的临床研究及随访,甲状腺良性结节的热消融已被证实具有良好的有效性并应用于临床。对于甲状腺结节的热消融治疗规范国内外存在一些争议:2013年11月中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会制定的《甲状腺结节热消融指南》指南将直径>2cm的良性甲状腺结节(BTN)作为适应证,但《2015版美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》里良性结节手术的标准为结节大于4cm。2015年6月Garberoglio等[48]发表的意大利版甲状腺结节射频消融治疗适应证,又区分了绝对适应证和相对适应证,均以甲状腺结节(体积大于20m)作为热消融的适应证。我们总结国内外甲状腺结节的热消融指南,甲状腺良性结节和恶性结节的适应证及禁忌症如下:
　　1)甲状腺良性结节
　　(1)适应证∶需同时满足1-2项并满足第3项之者:①超声提示良性,FNA证实良性结节。②经评估,患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的。③同时需满足以下条件之一:A自主功能性结节引起甲亢症状的。B患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察(患者要求微创介入治疗)。C患者存在与结节明显相关的自觉症状(如:异物感、颈部不适或疼痛等)或影响美观,要求治疗的。
　　(2)禁忌证:符合下列任意一条即排除:①巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方(相对禁忌,分次消融可考虑)。②甲状腺结节内存在粗大钙化灶。③病灶对侧声带功能不正常。④严重凝血机制障碍。⑤严重心肺疾病。
　　2)甲状腺微小癌
　　(1)适应证:需同时满足以下3项:①超声提示单发结节,直径≤10mm,没有贴近包膜(距离>2mm),FNA证实为乳头状癌,颈部没有可疑淋巴结转移。②经评估,患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观拒绝外科手术治疗的。③患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察(患者要求微创介入治疗)。
　　(2)禁忌证:符合下列任意一条即排除:①颈部发现可疑转移性淋巴结,并经穿刺证实。②甲状腺微小癌内存在粗大钙化灶。③病灶对侧声带功能不正常。④严重凝血机制障碍。⑤严重心肺疾病;
　　【消融前准备】
　　甲状腺结节的热消融治疗,原则上要求患者排除治疗的禁忌症,并充分术前准备,行择期热消融治疗。
　　1)辅助检查:血、尿、粪三大常规,传染病四项,肝功能、肾功能,血糖、电解质和凝血全套。正位胸片和心电图。以上检查解重要脏器的生理状况,判断机体有无其它病变存在。纤维支气管喉镜检查了解双侧声带运动情况。
　　2)抗生素:治疗前及治疗后均不推荐使用抗生素。
　　【热消融操作】
　　1)应用解剖:甲状腺是人体最大的内分泌腺体,呈薄薄的一层,位于甲状软骨下紧贴在气管第三,四软骨环前面,由两侧叶和峡部组成,平均重量成大约20-25g,女性略大略重。甲状腺后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。血液供应主要有四条动脉,即甲状腺上下动脉,所以甲状腺血供较丰富,腺体受颈交感神经节的交感神经和迷走神经支配。
　　2)器械准备:①热消融设备1台;②超声检查仪1台;③无菌探头保护套1个。④常规射频消融手术器械。
　　操作过程:制定个体化治疗方案,严格无菌操作囊性结节:超声实时监测下穿刺针抽尽囊液后,行无水酒精硬化治疗。若抽出为胶冻样物可用生理盐水反复加压冲洗后抽出,至胶冻完全被抽岀,再应用无水酒精硬化治疗。若抽出液为陈旧性出血,抽尽液体后,用生理盐水冲洗至清亮,然后进行无水酒精硬化治疗。无水酒精硬化时,注入量不要超过囊液的1/2,以防止囊内压过大引起无水酒精渗漏,无水酒精反复冲洗后至抽岀液清亮后终止。可根据囊肿大小保留无水酒精,保留量原则上不超过原囊液的1/4。
　　4)疗效判定
　　(1)增超声造影作为消融术后即刻和消融术后随访疗效的主要评价指标。热消融术后即刻行超声造影检查,观察消融病灶热毁损范围,发现残余病灶组织,及时补充消融。
　　(2)有条件的医疗单位术后可通过穿刺病理检查判断疗效的确切性
　　5、介入后处理与随访
　　1)预防出血,消融治疗后为预防颈部穿刺处出血,局部加压15-30分钟,颈部适当制动8小时左右。监测过程中如有咳嗽时,嘱患者先按压好患处再咳嗽,以免咳嗽导致出血。监测过程中发现脖子突然肿大,考虑迟发性出血,嘱患者首先按压患处，然后紧急通知医生前来处理。
　　2)预防颈部肿胀,对于较大结节或者术中有出血导致颈部肿胀的患者,术后用冰袋按压6-8小时,可以减轻颈部肿胀,缓解疼痛。为避免冻伤皮肤,冰袋外用毛巾覆盖。
　　3)血清学监测,甲状腺肿瘤及颈部转移性淋巴结热消融患者随访时需检测甲功指标及相应肿瘤标志物,包括FT3、FT4、TSH、TG及PTH等。
　　4)影像学检查，治疗结束后3天复查超声造影,评估病灶血供及坏死情况。治疗后1、3、6、12个月复查超声检查,观察病灶大小,计算体积及结节缩小率。治疗病灶缩小率:[(治疗前体积-随访时体积)/洽疗前体积]*100%
　　6、并发症防治
　　甲状腺结节消融治疗后并发症主要包括疼痛、出血迷走神经反射、支气管痉挛、喉返神经损伤等。
　　1)疼痛：疼痛是治疗中最常见的并发症,可有颈部疼痛,牙龈疼痛、耳根疼痛,般较轻微,无需处理。少数患者疼痛不能耐受疼痛,可以在消融部位处甲状腺腹侧被膜外与颈前肌群间隙追加适量1%利多卡因溶液,来缓解疼痛。
　　2)出血：甲状腺治疗后出血多发生在术后24小时内,常为急性、进行性加重的临床过程,患者常突然出现颈部疼痛、肿烦躁不安、口唇发绀,严重者可出现呼吸甚至室息。如岀现以上情况,应快速做岀判断，及时按压并监测,同时吸氧,如患者呼吸仍无改善,则当机立断施行气管切开术,抢救生命。
　　出血多因损伤血管所致,治疗时应免穿刺过程中损伤血管。术中岀现皮下出血时,可进行持续按压止血,一般持续按压时间在3-5分钟即可,按压力度以不引起气管压迫为度。
　　3)迷走神经反射：迷走神经反射表现为血压下降、心率进行性減慢、头晕、面色苍白、出汗、恶心、呕吐、躁动等,严重者出现神志模糊。过程中刺激变异的迷走神经精神紧张、疼痛刺激是重要诱因。治疗前积极沟通患者,消除其焦虑心理,消除导致迷走神经反射的其他诱因。进针路径应尽量避开迷走神经走行区。一旦患者发生迷走神经反射,应立即将病人平卧或头低足高位,头偏向一侧,吸氧、建立静脉通道,以扩充血容量,维持有效循环血容量;血压明显下降时,应迅速静推注多巴胺10-20mg,继而以250m生理盐水+多巴胺80-100mg持续静脉滴注,直至血压稳定；心率眀显减慢时,立即静脉注射阿托品0.5-1mg,阻断迷走神经,1-2min内心率无变化,可再追加0.5-1mg阿托品;呕吐者可给予胃复安10mg肌内注射等对症处理。
　　4)支气管痉挛：术前呼吸道存在慢性災症或有哮喘病史的病人,其迷走神经张力增高,支气管平滑肌处于应激状态,稍经激惹即可出现支气管痉挛,此类患者称为气道高反应患者。术前应常规使用抗生素、激素、支气管扩张药控制呼吸道炎症,改善通气功能,并应常规作肺功能检查。手术过程中尽量减少对呼吸道刺激。发生支气管痉挛时血氧饱和度下降,听诊肺部岀现哮鸣音或呼吸音消失,除去诱因后一般能自行缓解,症状较轻者应用氨茶碱十地塞米松,其次是加压吸氧防止缺氧，症状如果不缓解,必要时进行气管插管。