输尿管结石

　　输尿管结石大多由肾结石下降排入输尿管继发引起。输尿管本身存在畸形、梗阻等可发生原发性输尿管结石。输尿管有3处生理性狭窄：①肾盂输尿管连接处；②输尿管与髂血管交叉处；③输尿管膀胱壁间段，常为结石停留部位。根据结石停留位置不同，分为输尿管上段、中段及下段结石。下段结石最为常见。
　　根据X线透过不同成分结石能力不同，将结石分为不透光结石(阳性结石)与透光结石(阴性结石)两大类。
　　输尿管结石发病率男性多于女性，高发年龄为40～60岁，肥胖和平时饮水少的人发病率高。
　　一、临床表现
　　1、疼痛
　　最典型疼痛为一侧肾绞痛，疼痛逐渐加重，然后可逐渐减轻，间歇期可完全缓解。疼痛常在睡眠或活动时突然出现，改变体位疼痛不缓解。中上段输尿管结石常引起严重的腰背或侧腹部疼痛。上段输尿管结石放射至腰区和侧腹部，中段输尿管结石放射至骶尾部和中下腹部。当结石引起输尿管不完全梗阻时仅出现轻微疼痛。下段输尿管结石疼痛常放射到腹股沟或男性睾丸、阴茎头和女性阴唇。膀胱壁间段结石可引起耻骨上疼痛，伴尿频、尿急及尿痛。
　　2、血尿
　　约90%的患者可出现血尿，其中10%为肉眼可见血尿。疼痛发作后血尿可加重。血尿是因输尿管结石直接擦伤输尿管黏膜引起。
　　3、恶心、呕吐
　　输尿管与胃肠有共同的神经支配，肾绞痛时常出现恶心、呕吐。
　　4、感染相关症状
　　临床症状可以从无症状性菌尿到明显的尿脓毒症如发热、寒战、休克等。
　　5、无尿
　　无尿比较少见，一般发生于双侧输尿管结石或孤立肾的输尿管结石完全梗阻，也可见一侧输尿管结石阻塞，反射性对侧肾功能减退。
　　6、其他
　　肾绞痛发作时可出现冷汗、面色苍白、腹胀、呼吸急促等症状。
　　7、体征
　　患者常表情痛苦，坐卧不安，有肾区叩痛与输尿管走形区压痛。
　　二、影像学检查
　　1、B超
　　B超检查简便、经济、无创伤，是使用最广泛的筛查方法，可以发现2mm以上X线阳性和阴性结石。
　　2、腹部平片
　　90%以上的输尿管结石可以在腹部平片上显影,可大致确定结石的位置、形态、大小和数量。但需要肠道准备。
　　3、静脉尿路造影
　　应结合腹部平片进行，可了解尿路的解剖结构，进一步明确结石位置、尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。还可发现腹部平片上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。
　　4、CT扫描
　　CT检查分辨率较腹部平片高，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，可以发现1mm大小结石，明确梗阻部位及梗阻原因，对肾绞痛患者可首选CT平扫。
　　5、逆行肾盂造影
　　属有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行静脉尿路造影或静脉尿路造影显影不满意时。
　　6、输尿管镜检查
　　属于有创检查，且常需在麻醉下进行，不作为常规检查方法。仅在以上方法检查不能确诊的情况下采用，如发现结石可行Ⅰ期碎石或取石。
　　7、放射性核素
　　放射性核素检查可提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，对治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的价值。
　　三、输尿管结石的治疗原则和方法选择
　　结石引起输尿管梗阻使肾集合系统内尿液排出不畅，导致肾盂内压力增加、肾盂肾盏扩张积水、肾功能受到损害，合并尿路感染，严重时引起感染性休克。
　　1、解除梗阻
　　最有效的方法是Ⅰ期手术直接将结石取出或将结石击碎成粉末或较小结石服药使其自行排出。
　　2、控制感染
　　输尿管结石外科治疗前应控制尿路感染。应行尿常规检查、中段尿细菌培养。
　　三、治疗方法的选择
　　输尿管结石治疗主要有观察排石及药物排石治疗、冲击波碎石术、输尿管镜碎石术（包括硬镜和软镜）、经皮肾镜取石术及经腹腔镜或开放手术输尿管切开取石术。95%小于5mm的输尿管结石可自行排出，6-10mm输尿管结石可采用药物排石或体外碎石治疗。
　　1、体外冲击波碎石
　　体外冲击波碎石是通过冲击波穿透组织在结石部位聚焦，将结石击碎，随后使其自行排出。
　　2、输尿管镜碎石术
　　输尿管镜碎石术为输尿管镜直接进入输尿管内利用激光、气压弹道等将结石击碎，几乎能处理所有的输尿管结石，尤其是输尿管中下段结石。对合并肾积脓的患者，应分期手术，待引流彻底、控制感染后择期处理输尿管结石。
　　3、经皮肾取石术
　　经皮肾镜碎石术是通过建立经皮肾通道顺行处理输尿管上段结石，适用于体外冲击波和输尿管镜碎石治疗失败的输尿管上段结石，结石长径在1.0cm以上，息肉包裹或梗阻严重者。
　　4、腹腔镜及开放手术
　　主要用于体外冲击波碎石、输尿管镜碎石或经皮肾取石失败的病例，或合并肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管狭窄及邻近组织病变需要一并手术处理的病例。