早期肺结节手术：肺叶切除对比肺段切除的孰优孰劣

　　肺结节的手术方式，根据切除范围由小到大排序，主要有楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术这四种手术方式。1995年，GinsbergRJ和RubinsteinLV在AnnThoracSurg发表了有关T1N0早期非小细胞肺癌行肺叶切除术与有限的肺切除术随机临床研究，研究结果表明：与肺叶切除术相比，有限的肺切除术并不能改善围手术期的发病率、死亡率或术后肺功能。相比于肺叶切除术，有限的肺切除术有着较高的死亡率和局部复发率。因此，肺叶切除术被视为外周T1N0早期非小细胞肺癌患者的首选手术方式。

　　随着影像学检查方式的改变以及CT筛查频率的增加，包括小尺寸或磨玻璃样肺肿瘤筛查增加，肺亚叶切除术因更小的肺功能损伤、更好的耐受性而得到广泛关注。

　　2009年，由Asamura教授担任首席PI，开展了对IA期NSCLC（肿瘤直径≤2cm；实变肿瘤比>0.5）行肺叶切除术或肺段切除术的多中心、随机、对照、非劣效性III期研究（JCOG0802）。研究结果于2022年4月22日在Lancet主刊正式发表，改变了早期肺癌治疗格局。

　　研究在日本的70家机构进行。临床诊断为IA期NSCLC（肿瘤直径≤2cm；实变肿瘤比>0.5（由于研究期间修改过CTR入组条件，研究也入组了136例CTR≤0.5的病例））患者按1:1随机分配接受肺叶切除术或肺段切除术。主要终点是所有随机分配患者的总生存期。次要终点为术后呼吸功能（6个月和12个月）、无复发生存率、局部复发比例、不良事件、肺段切除完成比例、住院时间、胸管放置时间、手术时间、手术量失血量，以及使用的自动外科缝合钉的数量。

　　2009年8月10日至2014年10月21日期间，1106名患者（意向治疗人群）被纳入接受肺叶切除术（n=554）或肺段切除术（n=552）。患者基线临床病理因素在各组之间得到了很好的平衡。在肺段切除组中，22例患者转为肺叶切除术，1例患者接受了宽楔形切除术。肺段切除术的5年总生存率为94.3%（92.1-96.0），肺叶切除术的5年总生存率为91.1%（95%CI88.4-93.2）(HR0.663,95%CI0.474-0.927，非劣检验p<0.0001，优效检验p=0.0082)；在肺段切除术组的所有预定义亚组中始终观察到总生存期改善。肺段切除术的5年无复发生存率为88.0%(95%CI85.0-90.4)，肺叶切除术的5年无复发生存率为87.9%(84.8-90.3)(HR0.998,95%CI0.753-1.323；p=0.9889)。

　　在肺功能保护方面，尽管肺段切除组的FEV1确实下降更少（术后6个月：10.4%vs13.1%,p<0.0001；术后1年：8.5%vs12.0%,p<0.0001），差值分别2.7%（术后半年）和3.5%（术后1年），但未达设定的术后1年具有临床意义的10%差值。

　　肺段切除术局部复发的患者比例为10.5%，肺叶切除术为5.4%（p=0.0018）。83例患者中的52例（63%）在肺叶切除和58例患者中的27例（47%）肺段切除术后死于其他疾病。未观察到30天或90天死亡率。两组中的一种或多种2级或更严重的术后并发症发生率相似（142名[26%]患者接受了肺叶切除术，148名[27%]患者接受了肺段切除术）。

　　对患者死因进行分析，可以看到，肺叶切除组的患者死于其他疾病的人群更多，这个差异主要是源于其他癌症相关（包括第二原发肺癌）。但我们可以看到，两组患者出现二次癌症的比例是相似的（15.9%vs15.2%）。其中第二原发肺癌发病人数分别为36人和43人，其他癌症分别为70人和69人。

　　术后复发的患者中，肺叶切除术中有18/37例在经过5年的随访后仍存活，而肺段组中35/51例在相同时间点存活。肺叶切除的患者中，有80%（35/44）的病人接受了彻底的治疗，而在肺段切除组中，这一比例为93%（62/67），包括13例再次手术，13例放疗，32例化疗以及4例放化疗。对于第二原发肺癌，肺段切除组中有89%（32/43）接受了手术切除，而肺叶切除组中这一比例仅为63%（19/30）。

　　JCOG0802研究是第一个显示肺段切除术与肺叶切除术对外周小NSCLC患者总生存期获益的III期试验。结果显示：肺段切除在总生存显著优于肺叶切除（肺叶切除组死于其他疾病的人群更多）；首次证实肺段切除虽然局部复发率增高，但更多的肺实质保留提升了耐受疾病进展、第二原发癌等后续治疗的空间；从而奠定了肺段切除在直径≤2cm，CTR>0.5实性为主周围型肺癌标准术式的地位。

　　JCOG0802研究发现肺段切除组的局部复发率显著高于肺叶切除术组2倍，归因于肺段切除术组的切除范围较小。术后随访提示更多的肺段患者接受了额外强化治疗，包括切除复发病灶、放疗或第二原发癌。原因可能是保留更多的肺实质的肺段切除术不仅为治疗复发病灶和第二原发肺癌提供更大的空间，而且有助于其他癌症或者致命疾病的进一步治疗。

　　JCOG0802研究对今后肺癌手术治疗的方式也将产生深远的影响。肺癌的手术不仅仅需要根治，还需要更多的保护肺组织，以便后续对肺癌的复发/转移或第二原发癌进行再次根治性的治疗。

　　随着医学技术的发展，微创手术已经替代传统开胸手术治疗作为肺结节切除的标准手术方式。至于具体选择哪种手术方式，术前需要进行详细评估，主要根据结节位置、大小、多少、病理类型、患者心肺功能情况以及对手术的耐受能力等情况选择合适的手术方式。