早期肺癌手术与立体定向放疗如何选择？

　　立体定向放射治疗（SBRT）又称立体定向消融放疗（SABR），是将放射治疗的高剂量精确投照到颅外体部肿瘤病灶上，从而使肿瘤受到高剂量和肿瘤周围正常组织受到低剂量照射的一种特殊放疗技术。

　　早期肺癌手术与立体定向放疗如何选择？

　　在2004年，MDACC开始了SABR在早期肺癌治疗中的研究，最初用于因为心肺并发症而无法接受手术切除的患者。2009年，张玉蛟教授团队也开展了针对可手术Ⅰ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者SABR治疗的国际多中心随机对照III期临床研究（STARS），而在2008年，荷兰也开展了一项类似的多中心随机对照III期临床研究（ROSEL）。

　　两项研究因入组缓慢而提前关闭。张玉蛟教授团队对上述两项研究中的意向治疗（ITT）人群进行了合并分析（Pooledanalysis），主要研究重点是总生存期（OS）。

　　研究共纳入59例患者，随机分配至SABR组（n=31）和手术治疗组（n=27）。结果显示，3年OS率分别为95%和79%（P=0.037）；3年无复发生存率为86%和80%（P=0.54）。SABR组1例局部复发，4例局部淋巴结复发，1例远处转移；手术组1例局部淋巴结复发，2例远处转移。SABR治疗组，无4级不良事件或治疗相关的死亡；手术治疗组，1例患者死于手术并发症，12例患者出现3~4级治疗副反应。研究显示，除手术外，SABR是可切除I期肺癌患者的另一个治疗选择。这项研究结果于2015年刊登在《柳叶刀·肿瘤学》（LancetOncol）杂志。

　　早期肺癌手术与立体定向放疗如何选择？

　　SABR组和手术治疗组的3年OS率和无复发生存率。图片来自LancetOncology.2015Jun;16(6):630-637.

　　因临床III期RCT的患者入组面临挑战，以及近年来胸外科微创手术的开展和普及，尽管先前的合并分析表明SABR对比手术治疗早期NSCLC，患者生存率更高，但该分析存在明显的局限性，例如入组分析的患者例数较少，随访时间较短。

　　鉴于这些因素，张玉蛟教授团队对修订后的STARS研究（revisedSTARS）进行了前瞻性分析。这项分析研究报告了修订后的STARS研究的长期随访结果（5年），其中SABR治疗组以更大的样本量重新计算，并与一组前瞻性登记的同时期研究机构的队列患者（接受胸腔镜手术肺叶切除术伴纵隔淋巴结清扫术：VATSL-MLND）进行方案规定的倾向性匹配（propensity-matched）分析。

　　这项单臂前瞻性分析研究是在MDACC完成的，不包括既往合并分析的患者。SABR治疗剂量为54Gy三次给量（周围病变），或50Gy四次给量（中心型肿瘤；整体肿瘤同步增强治疗为60Gy）。研究主要重点是3年OS率。为倾向匹配分析，研究应用来自MDACC胸外科和心血管外科的前瞻性注册、独立审查委员会批准的数据库中的外科患者队列，该数据库记录了在本研究注册期间接受VATSL-MLND治疗的所有临床Ⅰ期NSCLC患者。如果SABR治疗后患者3年OS率低于VATSL-MLND术后的12%或更少，且HR的95%CI上限＜1.965，则可以被认为非劣效。

　　2015年9月~2017年1月，80例患者被纳入疗效和安全性分析。中位随访时间为5.1年。结果显示，SABR组的3年和5年OS分别为91%和87%；SABR治疗耐受性良好，无4~5级毒性，3级呼吸困难、2级肺炎和2级肺纤维化各1例（1%），无严重不良事件。手术治疗组患者的3年和5年OS率分别为91%和84%。由于SABR治疗后3年OS率不低于VATSL-MLND组的观察值，因此非劣效性成立。通过多变量分析，两组患者的OS率没有显著差异（HR=0.86，95%CI0.45~1.65，P=0.65）；5年肺癌特异性生存率则分别是92%和93%（P=0.69）。研究提示，对于可手术的Ia期NSCLC患者，SABR治疗后长期生存率并不低于VATSL-MLND治疗，SABR对于该类患者有治疗价值，但强烈建议对患者进行多学科管理。研究结果于2021年9月刊登在《柳叶刀·肿瘤学》LancetOncol杂志。

　　早期肺癌手术与立体定向放疗如何选择？

　　SABR组和VATSL-MLND组的5年肺癌生存率和无复发生存率.图片来自：LancetOncology.2021;22(10):1448-1457。

　　在前瞻性分析研究中，尽管两种治疗方法的患者生存期相似，但是患者的生活质量却有明显差别。所有接受手术治疗的患者都出现了2级以上的疼痛、发炎等不良事件，超过30%的患者有3或4级心肺并发症。从生活质量和医疗费用来看，SABR治疗具有显著优势。

　　鉴于以上研究结果，未来患者该如何选择合适的治疗方案，医生应该与患者及家属充分沟通。在生存率无显著差异的情况下，对于患者而言，尤其是老年和有心肺功能障碍的患者，手术治疗发生中高度手术并发症风险约为20%~50%，术后90天死亡率约为0~5%，但其优势在于，能够更加充分地、实时实地考察病灶情况，并对淋巴结进行清扫。而SABR治疗无创伤，只要选择和应用得当，中度以上并发症发生率可以控制在5%以下，可完全避免因并发症导致的死亡。

　　需要指出的是，手术切除更有助于发现隐性淋巴结转移，可以及时开展术后放疗与化疗，因而有助于减少患者肿瘤复发。对于接受SABR治疗的患者，若局部或者淋巴结复发，只要及时发现，再次治愈的可能性仍可达60%，对患者生存率影响不大；同时，在接受过SABR治疗的原发早期肺癌病灶中，复发概率只有1.3%。无论接受何种治疗，都必须对患者进行严格的随访。

　　我们常常担心，SABR组相比手术组有更多的局部复发，这种复发是否会影响患者的生存预后。近期的JCOG0802研究告诉我们，肺段切除组的局部复发率显著高于肺叶切除术组2倍，但肺段切除的远期生存比肺叶切除有优势，可能是肺段切除术组的切除范围较小，术后随访提示更多的肺段患者接受了额外强化治疗，包括切除复发病灶、放疗或第二原发癌。这些实际上可能并不会影响患者的生存。

　　随着医学技术的发展，微创手术已经替代传统开胸手术治疗作为肺结节切除的标准手术方式。对于早期肺癌的治疗方式如何选择，各种选择之间已经是仁者见仁，智者见智。整体来说，多一项选择也就是对患者多一分帮助。如何根据患者的身体情况、疾病特点为患者做出合适的治疗选择需要包括胸外科、放疗科、肿瘤科等各学科的综合参与。