他莫昔芬可以换成托瑞米芬吗？

　　近一段时间，全国各地都出现他莫昔芬一药难求的情况。不少乳腺癌患者都在问：他莫昔芬买不到，能停药吗？能换成其它药吗？绝经前乳腺癌患者到底该如何使用选择性雌激素受体调节剂？在此，就这些热点问题，给大家进行答疑解惑。

　　1.他莫昔芬买不到能停药吗？

　　对于激素受体阳性乳腺癌患者来说，不建议擅自停用内分泌治疗药物。绝经前激素受体阳性乳腺癌患者术后内分泌治疗可减少局部复发和改善乳腺癌生存期。选择性雌激素受体调节剂使用时间根据乳腺癌复发风险来定，通常为5～10年。治疗中途停用内分泌治疗药可使患者癌症复发和死亡的风险增大。因此，乳腺癌患者千万不能因为身体恢复得较好或治疗时间过长，擅自停用内分泌药物。如果他莫昔芬无法买到，可考虑用其他药物替代。

　　2.他莫昔芬和托瑞米芬有何差别？

　　他莫昔芬和托瑞米芬都是选择性雌激素受体调节剂，通过调节内源性雌激素阻断乳腺癌细胞的生长，达到治疗乳腺癌的目的。他莫昔芬在乳腺组织上表现的是拮抗剂的作用，但在子宫却表现为激动剂的作用。长期服用可能导致子宫内膜增厚、子宫内膜增生、子宫内膜癌、卵巢囊肿等生殖系统不良反应。托瑞米芬为他莫昔芬的衍生物，其结构及作用机理与他莫昔芬非常相似，并在他莫昔芬的结构上进行优化，由一个氯原子取代了他莫昔芬乙烷基上的一个氢原子，使得整体结构更稳定，不易形成DNA加合物（影响受损DNA修复），减少不良反应的发生。托瑞米芬通过结构优化后，不仅对肿瘤的抑制活性更强，而且对子宫内膜影响更小。

　　根据他莫昔芬的药代动力学分析，他莫昔芬依赖于一种叫做CYP2D6的代谢酶而发挥疗效。而托瑞米芬主要通过CYP3A4酶代谢，受CYP2D6代谢酶影响小。现有临床数据显示托瑞米芬治疗早期乳腺癌的有效性与他莫昔芬相当，在药物不良反应方面较他莫昔芬轻微。根据《乳腺癌患者选择性雌激素受体调节剂治疗相关子宫内膜安全管理的中国专家共识(2021版)》推荐：对于使用选择性雌激素受体调节剂治疗的绝经前无症状的女性，如果超声检查提示单纯子宫内膜增厚(子宫内膜厚度＞15mm)，推荐可继续服药观察，或换用对子宫内膜影响较小的药物，如托瑞米芬，并且提高随访频率。除了妇科方面，患者长期使用他莫昔芬可能出现脂肪肝，血脂异常等问题，根据《早期激素受体阳性乳腺癌患者应用选择性雌激素受体调节剂类药物辅助治疗的长期管理中国专家共识》推荐，选择托瑞米芬可更好地减少肝脏受损、血脂异常的副作用。对于具有他莫昔芬使用禁忌症、服用他莫昔芬具有明显不良反应，或者CYP2D6基因检测不推荐使用他莫昔芬的患者，都可以选择托瑞米芬治疗。

　　虽然托瑞米芬药物说明书中确定其主要适合于绝经期后乳腺癌病人的内分泌治疗，但从临床应用而言，托瑞米芬用于部分绝经期前乳腺癌患者的内分泌治疗，同样可以达到较好的临床效果，对此我们无需纠结。

　　3.绝经前乳腺癌术后辅助内分泌治疗如何使用选择性雌激素受体调节剂？

　　对于激素受体ER和/或PR阳性的乳腺癌术后患者，使用辅助内分泌治疗能够降低肿瘤复发率，提高总生存率。其中最常用的就是抗雌激素类药物，这是一类具有抑制或减弱雌激素作用的化合物，常用药物有他莫昔芬、托瑞米芬、氯米芬及雷洛昔芬等，这些药物可以选择性调节ER活性，但不同的药物对不同部位的ER起到不同的作用。

　　绝经前的激素受体阳性乳腺癌通常有三种治疗方案：选择性雌激素受体调节剂（如他莫昔芬）、卵巢功能抑制加选择性雌激素受体调节剂及卵巢功能抑制加芳香化酶抑制剂。如果是导管内癌、早期的绝经前激素受体阳性患者，建议应用选择性雌激素受体调节剂；针对高复发风险患者也可以选择内分泌药物联合CDK4/6抑制剂等方案；服用5年抗雌激素类药物后，患者依然处于绝经前状态，部分患者如高危复发患者可以考虑延长服用至10年。如果是绝经后的激素受体阳性患者，芳香化酶抑制剂是治疗首选。

　　总之，乳腺癌是一个慢性病，内分泌治疗药物选择取决于多个方面，包括药物的治疗效果，不良反应程度及药物价格等多因素，同时也依赖于患者的疾病分级分期及复发风险评估，只有适合自己的才是最好的。具体药物选择，我们要医患共同决策，只有医生充分了解患者的病史，患者积极反馈个体差异，这样才能做到知己知彼，百战不殆。