84岁项奶奶反复腹胀诊断寒湿困脾证，中西结合缓解症状

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摘要：患者反复腹胀8个月，再发1周，因大量饮酒反复出现腹胀、尿少、腹围增大，伴头晕不适、周身困重、双下肢水肿、小便量少、大便溏、舌淡、苔白腻、脉弦滑。在西医护肝降酶的基础上，结合中医辨证考虑寒湿困脾证，采用实脾饮加减，温中健脾、行气利水，获得较好的疗效。 

【基本信息】女、84岁

【疾病类型】寒湿困脾证

【就诊医院】南昌大学第一附属医院

【就诊时间】2020年5月

【治疗方案】口服及注射药物(还原型谷胱甘肽片+维生素B片+复方甘草酸苷片+人血白蛋白）+中药汤剂治疗(大腹皮+草果仁+干姜+木香+厚朴+白术+茯苓+木瓜+大腹子+制附子+生姜+甘草+茵陈+大黄+薏苡仁+牡丹皮+郁金+鸡内金)

【治疗周期】门诊治疗1月余

【治疗效果】腹水改善

一、初次面诊

项奶奶84岁，因反复腹胀8月，再发1周入院。患者8月前大量饮酒后，在家出现腹胀、尿少，查及肝硬化腹水，当时未引起重视，未经治疗，之后症状反复发作。此次1周前饮酒后再次出现腹胀、尿少、腹围增大，伴头晕不适，周身困重，双下肢水肿，小便量少，大便溏，舌淡，苔白腻，脉弦滑。查体发现腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下2横指，移动性浊音阳性，双下肢中度可凹陷性水肿。辅助检查CT发现肝硬化伴门脉高压、脾肿大及腹水，食管下段结节状致密影，右肾小结石、囊肿，胆囊结石伴胆炎。因此，西医诊断为酒精性肝硬化失代偿期、腹水、门脉高压、脾大，中医诊断为寒湿困脾证。

二、治疗经过

西医给予还原型谷胱甘肽片护肝，维生素B1片对症治疗，同时限制水钠摄入。患者中医辨证为寒湿困脾，选择治法为温中健脾、行气利水。给予处方为大腹皮、草果仁、干姜、木香、厚朴、白术、茯苓、木瓜、大腹子、制附子、生姜、甘草。

患者1周复诊表示腹胀存，尿量少，寒症减轻，双下肢浮肿减轻，身目渐发黄，大便干结，查肝功能ALT：190U/L，AST：169U/L，ALB：29g/L，γ-GT：901U/L，TBIL：108μmol/L，予复方甘草酸苷片降酶，静脉滴注人血白蛋白，同时在原方基础上加茵陈、大黄。

患者2周三诊，双下肢浮肿已不明显，腹胀减轻，尿量可，乏力、头晕减轻，身目黄染未再加重，大便通畅，舌淡，苔黄腻，脉弦滑数，肝功能基本稳定，予减大黄，加薏苡仁、牡丹皮、郁金。患者四诊，腹胀缓解，尿量尚可，身目黄染已不明显，舌苔黄腻见化，大便通畅，纳食稍差，加用鸡内金，复查肝功能明显好转，继续服用好转后出院，未再出现腹水。

三、治疗效果

该方实脾饮中附子、干姜具有温养脾肾之阳，大腹皮、木香、厚朴、草果仁具有行气化湿行水之功效，茯苓及白术具有健脾燥湿利之功效。本例患者治疗周期共计1月，治疗过程中出现黄疸，考虑以寒湿邪蕴结肝胆，疏泄失常而致，配以茵陈加强温阳利湿退黄，三诊时出现明显苔黄腻，加牡丹皮、郁金清肝泻热，四诊时苔黄腻见化，大便通畅，肝功能明显好转，疗效显著。黄疸之病，本于肝脾，而腹水的形成本亦在肝脾，故治疗不离调肝脾，即所谓实脾，有专家主张实脾以清利湿热，使气机得畅而肝脾自调。

四、注意事项

很高兴经过治疗，患者不适症状得到缓解。患者因腹水的缠绵，极易产生焦虑及负性情绪，因此在治疗过程中患者不仅要对治疗有信心，积极配合治疗，以及必要时适当的心理干预对疾病的康复有很大帮助。针对肝硬化患者，禁酒是重中之重，该例患者即是长期嗜酒并再次饮酒而导致疾病复发，一旦出现腹水，饮食上就要限制钠盐摄入，可进食高维生素食品，合理补充蛋白质及热量。长期肝硬化患者极易导致食管静脉曲张，饮食上要尽量食用易消化的软食，避免坚硬及粗糙食物，出院后应注意体重及腹围的监测。

五、个人感悟

本例患者出现下肢肿胀、腹水，中医认为诸湿肿满皆属于脾。在生理情况下，水谷入胃之后，脾能运化为气为津，通过大、小肠、膀胱分利气化，排出体外，假若脾不能正常运化，会导致水液滞留。水湿流于腠理皮肤则为肿胀，散溢或潴留于脏腑、胸胁、腹腔之间则为痰饮、水饮等证。因此，解决的根本在于脾胃，通过健脾益气，提高脾升、胃降的运化功能，从而使体内水湿运化通畅，生活中常用的理气健脾的主要以甘温理气之品，如陈皮、木香、砂仁，健脾化湿之品，如薏米、扁豆、山药、芡实等，慎用苦寒泻下祛湿之品，以免湿邪留滞。