临床表现

　　　　女性占2/3以上, 10岁前 20岁前 40岁前发病分别为25%, 55%, 90% 大多数患者有偏头痛家族史 发作前数小时至数天 伴前驱症状 如呕吐 畏光 畏声 抑郁或倦怠等, 10%的患者有视觉或其他先兆 发作频度每周至每年1次至数次不等 偶有持续性发作病例 聊城市第四人民医院神经科杨明健

　　　　Saper在描述偏头痛发作时将其分为5期来叙述 需要指出的是 这五期并非每次发作所必备的 有的患者可能只表现其中的数期 大多数患者的发作表现为2期或2期以上 有的仅表现其中的一期 另一方面 每期特征可以存在很大不同 同一个体的发作也可不同

　　　　1.前躯期 60%的偏头痛患者在头痛开始前数小时至数天出现前躯症状 前躯症状并非先兆 不论是有先兆偏头痛还是无先兆偏头痛均可出现前躯症状 可表现为精神 心理改变 如精神抑郁 疲乏无力 懒散 昏昏欲睡 也可情绪激动 易激惹 焦虑 心烦或欣快感等 尚可表现为自主神经症状 如面色苍白 发冷 厌食或明显的饥饿感 口渴 尿少 尿频 排尿费力 打哈欠 颈项发硬 恶心 肠蠕动增加 腹痛 腹泻 心慌 气短 心率加快 对气味过度敏感等 不同患者前躯症状具有很大的差异 但每例患者每次发作的前躯症状具有相对稳定性 这些前躯症状可在前躯期出现 也可于头痛发作中 甚至持续到头痛发作后成为后续症状

　　　　2.先兆 约有20%的偏头痛患者出现先兆症状 先兆多为局灶性神经症状 偶为全面性神经功能障碍 典型的先兆应符合下列4条特征中的3条 即：重复出现 逐渐发展 持续时间不多于lh 并跟随出现头痛 大多数病例先兆持续5～20min 极少数情况下先兆可突然发作 也有的患者于头痛期间出现先兆性症状 尚有伴迁延性先兆的偏头痛 其先兆不仅始于头痛之前 尚可持续到头痛后数小时至7天

　　　　先兆可为视觉性的 运动性的 感觉性的 也可表现为脑干或小脑性功能障碍 最常见的先兆为视觉性先兆 约占先兆的90% 如闪电 暗点 单眼黑 双眼黑 视物变形 视野外空白等 闪光可为锯齿样或闪电样闪光 城垛样闪光 视网膜动脉型偏头痛患者眼底可见视网膜水肿 偶可见樱红色黄斑 仅次于视觉现象的常见先兆为麻痹 典型的是影响一侧手和面部 也可出现偏瘫 如果优势半球受累 可出现失语 数十分钟后出现对侧或同侧头痛 多在儿童期发病 这称为偏瘫型偏头痛 偏瘫型偏头痛患者的局灶性体征可持续7天以上 甚至在影像学上发现脑梗死 偏头痛伴迁延性先兆和偏头痛性偏瘫以前曾被划入“复杂性偏头痛” 偏头痛反复发作后出现眼球运动障碍称为眼肌麻痹型偏头痛 多为动眼神经麻痹所致 其次为滑车神经和展神经麻痹 多有无先兆偏头痛病史 反复发作者麻痹可经久不愈 如果先兆涉及脑干或小脑 则这种状况被称为基底型偏头痛 又称基底动脉型偏头痛 可出现头昏 眩晕 耳鸣 听力障碍 共济失调 复视 视觉症状包括闪光 暗点 黑 视野缺损 视物变形 双侧损害可出现意识抑制 后者尤见于儿童 尚可出现感觉迟钝 偏侧感觉障碍等

　　　　偏头痛先兆可不伴头痛出现 称为偏头痛等位症 多见于儿童偏头痛 有时见于中年以后 先兆可为偏头痛发作的主要临床表现而头痛很轻或无头痛 也可与头痛发作交替出现 可表现为闪光 暗点 腹痛 腹泻 恶心 呕吐 复发性眩晕 偏瘫 偏身麻木及精神心理改变 如儿童良性发作性眩晕 前庭性梅尼埃病 成人良性复发性眩晕 有跟踪研究显示 为数不少的以往诊断为梅尼埃病的患者 其症状大多数与偏头痛有关 有报道描述了一组成人良性复发性眩晕患者 年龄在7～55岁之间 晨起发病症状表现为反复发作的头晕 恶心 呕吐及大汗 持续数分钟至3～4天不等 发作开始及末期表现为位置性眩晕 发作期间无听觉症状 发作间期几乎所有患者均无症状 这些患者眩晕发作与偏头痛有着几个共同的特征 包括可因酒精 睡眠不足 情绪紧张造成及加重 女性多发 常见于经期

　　　　3.头痛期 头痛可出现于围绕头或颈部的任何部位 可位颞侧 额部 眶部 多为单侧痛 也可为双侧痛 甚至发展为全头痛 其中单侧痛者约占2/3 头痛性质往往为搏动性痛 但也有的患者描述为钻痛 疼痛程度往往为中 重度痛 甚至难以忍受 往往是晨起后发病 逐渐发展 达高峰后逐渐缓解 也有的患者于下午或晚上起病 成人头痛大多历时4h～3天 而儿童头痛多历时2h～2天 尚有持续时间更长者 可持续数周 有人将发作持续3天以上的偏头痛称为偏头痛持续状态

　　　　头痛期间不少患者伴随出现恶心 呕吐 视物不清 畏光 畏声等 喜独居 恶心为最常见伴随症状 达一半以上 且常为中 重度恶心 恶心可先于头痛发作 也可于头痛发作中或发作后出现 近一半的患者出现呕吐 有些患者的经验是呕吐后发作即明显缓解 其他自主功能障碍也可出现 如尿频 排尿障碍 鼻塞 心慌 高血压 低血压 甚至可出现心律失常 发作累及脑干或小脑者可出现眩晕 共济失调 复视 听力下降 耳鸣 意识障碍

　　　　4.头痛终末期 此期为头痛开始减轻至最终停止这一阶段

　　　　5.后续症状期 为数不少的患者于头痛缓解后出现一系列后续症状 表现怠倦 困钝 昏昏欲睡 有的感精疲力竭 饥饿感或厌食 多尿 头皮压痛 肌肉酸痛 也可出现精神心理改变 如烦躁 易怒 心境高涨或情绪低落 少语 少动等

　　　　6.儿童偏头痛的临床表现 儿童偏头痛是儿童期头痛的常见类型 儿童偏头痛与成人偏头痛在一些方面有所不同 性别方面 发生于青春期以前的偏头痛 男女患者比例大致相等 而成人期偏头痛 女性比例大大增加 约为男性的3倍

　　　　儿童偏头痛的诱发及加重因素有很多与成人偏头痛一致 如劳累和情绪紧张可诱发或加重头痛 为数不少的儿童可因运动而诱发头痛 儿童偏头痛患者可有睡眠障碍 而上呼吸道感染及其他发热性疾病在儿童比成人更易使头痛加重

　　　　在症状方面 儿童偏头痛与成人偏头痛亦有区别 儿童偏头痛持续时间常较成人短 偏瘫型偏头痛多在儿童期发病 成年期停止 偏瘫发作可从一侧到另一侧 这种类型的偏头痛常较难控制 反复的偏瘫发作可造成永久性神经功能缺损 并可出现病理征 也可造成认知障碍 基底动脉型偏头痛 在儿童也比成人常见 表现闪光 暗点 视物模糊 视野缺损 也可出现脑干 小脑及耳症状 如眩晕 耳鸣 耳聋 眼球震颤 在儿童出现意识恍惚者比成人多 尚可出现跌倒发作 有些偏头痛儿童尚可仅出现反复发作性眩晕 而无头痛发作 一个平时表现完全正常的儿童可突然恐惧 大叫 面色苍白 大汗 步态蹒跚 眩晕 旋转感 并出现眼球震颤 数分钟后可完全缓解 恢复如常 称之为儿童良性发作性眩晕 属于一种偏头痛等位症 这种眩晕发作典型地始于4岁以前 可每天数次发作 其后发作次数逐渐减少 多数于7～8岁以后不再发作 与成人不同 儿童偏头痛的前躯症状常为腹痛 有时可无偏头痛发作而代之以腹痛 恶心 呕吐 腹泻 称为腹型偏头痛等位症 在偏头痛的伴随症状中 儿童偏头痛出现呕吐较成人更加常见

　　　　儿童偏头痛的预后较成人偏头痛好 6年后约有一半儿童不再经历偏头痛 约1/3的偏头痛得到改善 而始于青春期以后的成人偏头痛常持续几十年

　　　　诊断

　　　　偏头痛的诊断应根据详细的病史做出 特别是头痛的性质及相关的症状非常重要 如头痛的部位 性质 持续时间 疼痛严重程度 伴随症状及体征 既往发作的病史 诱发或加重因素等

　　　　对偏头痛患者应进行细致的一般内科查体及神经科检查 以除外症状与偏头痛有重叠 类似或同时存在的情况 诊断偏头痛虽然没有特异性的实验室指标 但有时给予患者必要的实验室检查非常重要 如血 尿 脑脊液及影像学检查 以排除器质性病变 特别是中年或老年期出现的头痛 更应排除器质性病变 当出现严重的先兆或先兆时间延长时 有学者建议行颅脑CT或MRI检查 也有学者提议当偏头痛发作每月超过2次时 应警惕偏头痛的原因

　　　　国际头痛协会(IHS)头痛分类委员会于1962年制订了一套头痛分类和诊断标准 这个旧的分类与诊断标准在世界范围内应用了20余年 至今我国尚有部分学术专著仍在沿用或参考这个分类 1988年国际头痛协会头痛分类委员会制订了新的关于头痛 脑神经痛及面部痛的分类和诊断标准 目前临床及科研多采用这个标准 本标准将头痛分为13个主要类型 包括了总数129个头痛亚型 其中常见的头痛类型为偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛和慢性发作性偏头痛 而偏头痛又被分为7个亚型 这7个亚型中 最主要的2个亚型是无先兆偏头痛和有先兆偏头痛 其中最常见的是无先兆偏头痛