（七） 部分特殊情况的偏头痛预防治疗

　　1.儿童偏头痛：与成人启动预防性治疗的原则相仿，若患儿偏头痛的频率或严重程度严重影响生活或导致大量使用急性期药物，可考虑预防性治疗。中国医科大学航空总医院疼痛医学中心王永

　　（1）非药物治疗：非药物治疗与成人相仿，放松、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对儿童同样适宜[247,248]。更有证据证明这些治疗方法可能比β受体阻滞剂更为有效[249]。

　　特别注意的是睡眠对患儿极为重要。儿童需要每天8～10小时睡眠，并按时作息，周末可适当放宽要求[250]，但周日晚必须恢复正常睡眠要求。青少年于周末可以睡得晚些，但最好能在平时起床的时间起床，适当进食后再小睡，避免进食不规律[251]。推荐患儿保持规律作息，避免紧张，养成良好的睡眠习惯。约1/3患儿有确切的诱发食物（如巧克力、柑桔、奶酪、腌肉、酸奶、油炸食品、谷氨酸钠等）[252]，同时应避免咖啡因摄取[252]。发作时应注意避免脱水[250]。

　　（2）药物治疗：钙离子通道阻滞剂：仅氟桂利嗪有严格设计的的随机双盲对照研究证明有效性。其他药物均证据不足。总之，儿童偏头痛预防治疗急需设计良好的试验证据。专家对于在儿童中预防治疗的使用时间长短仍有争议，有推荐于患儿的学期内使用，到假期逐渐停药；有推荐短期使用（6～8周）。

　　β受体阻滞剂：普奈洛尔有三项随机双盲对照研究，结果相左，三者的缺点都在于样本量较小。一项在7～16岁青少年中进行的双盲交叉对照研究显示，普萘洛尔60～120mg/d (0.5～1 mg/kg/day，分三次)可显著降低头痛发作频率[253]；但另一项使用80～120mg/d的研究未发现有效性，且普萘洛尔组的平均头痛持续时间反而较基线延长[254]。比较普萘洛尔及自我催眠治疗的研究亦未发现普萘洛尔（3mg/kg/day）有助于预防头痛发作[255]。但由于存在阳性研究结果，普萘洛尔可作为二线用药，一般起始剂量1～2mg/kg/d，若能耐受，可缓慢加量至3mg/kg/d，通常2～3周调整剂量。另一非选择性β受体阻滞剂噻吗洛尔在一项随机对照研究中未显示显著有效性[255]。其它选择性β受体阻滞剂，包括阿替洛尔、美托洛尔、nadolol无证据。

　　抗癫痫药物：抗癫痫药物在儿童中应用的证据不足，主要为回顾性研究。托吡酯有3项回顾性研究结果显示有效[256~258]，但托吡酯的前瞻性随机对照研究显示有效趋势，但无显著性[259,260]。丙戊酸有2项回顾性研究证据（最小年龄9岁）[261,262]，治疗剂量较抗癫痫的剂量小（10mg/kg/d或500mg/日）。比较丙戊酸和普萘洛尔的随机双盲对照研究显示两者的治疗效果相当[263]。与成人一样，使用丙戊酸时需要注意血常规、肝功能，对于女性患儿需要考虑到体重及卵巢功能。有小样本回顾研究评估了左乙拉西坦（125～250mg）[264]、加巴喷丁（15mg/kg）[265]的作用，均显示有效，不良作用小。

　　抗抑郁剂：抗抑郁药物在儿童或青少年中使用的证据少。阿米替林有两项研究结果，一项为开放性亚组分析结果[264]，另一项为回顾性研究结果[266]，总体不良反应少。阿米替林起始剂量为每晚5～10mg，可每4～6周缓慢加量至25～50mg。曲唑酮[267]的对照研究未显示有效性。SSRI无试验证据。有专家意见对于同时伴有焦虑或抑郁的患儿可选择SSRIs，但近期美国FDA提出对使用此类药物的青少年需注意自杀倾向的警告，故需慎重。

　　NSAIDs：萘普生有1项小样本双盲对照交叉队列研究显示有效性[268]，主要不良作用为胃肠道反应，故专家推荐预防治疗限制在2个月内。

　　其它药物：款冬根提取物(Petadolex)虽有开放性研究提示有效，但在随机双盲安慰剂对照研究未显示有效性[269]。辅酶Q10仅有开放性研究证据[270]。苯噻啶1mg/d的对照研究未显示有效性[266]。赛庚啶仅有1项回顾性研究显示其有效性[266]，在国外使用较广泛，有效剂量从2～4mg/晚，每日三次。主要副作用为镇静及食欲增加。

　　2．月经期及月经相关性偏头痛

　　月经性偏头痛的预防性治疗包括短期预防性治疗及持续性预防性治疗。由于前者仅于头痛易发作期用药，时间短，更易为患者接受。有短期预防性治疗证据的药物包括NSAIDs、曲坦类、镁剂及激素替代治疗。

　　萘普生钠（550mg，每日2次）可降低急性期疼痛程度，包括经前综合征中的头痛[271]。已有研究评估了其对于月经性偏头痛的特别作用[272~274]。1项研究中，患者月经前1周的头痛频率更少、程度更轻，但仅头痛程度的下降较对照有显著意义[272]。另2项对照研究中，于月经第1天的前后1周内使用萘普生可减少围月经期的头痛频率[273,274]，但在1项研究未能降低头痛严重程度[273]。

　　曲坦类也被用作短期预防治疗。那拉曲坦（1mg，每日2次，自预计的月经前2天开始，共5天）[275,276]、夫罗曲坦（2.5mg，每日2次，经期用6天）[277]及口服舒马曲坦[278]均有小样本的前瞻性对照研究，结果显示较对照剂有效。

　　小样本的镁盐对照研究结果阳性[279]，研究使用焦谷氨酸镁（Magnesium pyrrolidone carboxylic acid）每日360mg，月经周期第15天至该月经周期结束期间使用，患者头痛日显著下降。

　　若短期预防性治疗无效或不适合可考虑长期预防性治疗。但目前无针对这方面的研究证据。可考虑使用偏头痛一线预防性药物，也可选择是同时使用长期及短期预防性治疗。

　　另一类预防性治疗为雌激素替代治疗。最佳证据为经皮雌二醇（凝胶或贴剂，至少100μg，经期用6天），效果不如β受体阻滞剂或其他一线预防性治疗药物。但近期的一项研究并未显示有效性[280]。由于激素替代治疗可增加缺血性心脏病、缺血性卒中等疾病的发病率，对伴先兆性偏头痛的患者风险明显增高，一般不推荐此治疗。

　　3．妊娠及哺乳期偏头痛

　　没有特别的临床试验评估妊娠期偏头痛治疗，多数偏头痛治疗药物均为禁忌。所幸多数偏头痛患者在妊娠期发作减少甚至无发作。若妊娠期间不得不启动预防性治疗，必须向患者及家属告知风险及获益程度。对于预防性治疗，仅镁盐（300mg/d，用2天）及美托洛尔被推荐用于妊娠期（B级推荐）。

　　若患者计划妊娠，推荐采用非药物治疗方法。

　　哺乳期间，须采用不经乳汁分泌或分泌极少量的药物。已证明丙戊酸在此情况下适用[281]。β受体阻滞剂可经乳汁分泌，可能会引起婴儿心动过缓。

　　4．慢性偏头痛

　　首先须控制头痛诱因，包括饮食、睡眠、运动及心理因素，避免易加重头痛的食物及药物，包括咖啡因、酒精、烟草。评估患者急性期药物的使用情况，对MOH患者首先减少使用相应的药物。

　　药物治疗中证据最充分为托吡酯[186,187]。也可根据患者的合并症等具体情况选择其他预防性治疗药物。肉毒毒素A可能对慢性偏头痛有效：一项随机双盲对照研究使用100单位肉毒毒素A较安慰剂疗效显著[240]；待发表的多中心随机双盲安慰剂对照研究PREEMPT也取得了阳性结果[241]。比较肉毒毒素A与托吡酯[242]、丙戊酸[243]预防慢性偏头痛的随机双盲研究均认为效果相当，且肉毒毒素的耐受性更好。

　　应注重对合并的精神情感疾患进行行为和药物综合治疗。Mathew等对200例患者的观察发现综合治疗较纯药物治疗有效（72～86%比58%）。Blanchard等报道，治疗一年后仍可观察到头痛发作降低50%以上。Grazzi的研究中[284]，相较纯药物治疗的患者，接受综合治疗的存在药物过度使用性头痛的偏头痛患者3年后头痛天数、药物使用及复发率均更少。然而总体而言，行为治疗对无MOH的慢性头痛患者的疗效不如发作性偏头痛者（症状缓解率13%比52%）[285]。对药物过量性头痛患者疗效也不如非MOH者（29%比52%）[286]。枕神经刺激（ONS）[287,288]可能对预防慢性偏头痛有效。