慢性阻塞性肺气肿是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，在我国北方地区发病率、病死率均较高[1]。严格地说，肺气肿不是一种独立的疾病，而是一个解剖，结构术语，是慢性支气管炎或其他慢性肺部疾患发展的结果，主要是肺组织终末支气管远端部分包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的膨胀和过度充气，导致肺组织弹力减退，容积增大。由于其发病缓慢，病程较长，故称为慢性阻塞性肺气肿。在我国的发病率大约在0.6％--4.3％之间。山东中医药大学附属医院肺病科张伟

　　关键词：慢性阻塞性肺气肿  治疗

　　慢性阻塞性肺气肿的发病机制至今尚未完全阐明，一般认为是多因素形成的，包括感染、吸烟、大气污染、职业性粉尘、有害气体长期吸入、过敏等。发病机制包括支气管炎症使管腔阻塞、炎症破坏小支气管壁软骨、白细胞和巨噬细胞释放蛋白酶损害肺组织及肺泡壁毛细血管受压血供减少。目前国内治疗慢性阻塞性肺气肿的方法主要有外科手术治疗、呼吸机正压通气治疗、药物治疗、中医药疗法、中西医结合疗法、针灸疗法和康复训练等，其中以肺减容术、药物治疗等为主要手段。

　　1 外科治疗

　　由于慢性阻塞性肺气肿内科治疗的作用有限，1957年Brantigan[2]首先提出并实施了肺减容手术，但由于技术原因和高并发症、死亡率（16％），未得到广泛开展。1995年Cooper[3]重新提出并改进了这一方法，取得显着近期疗效，降低了死亡率（5％左右）.引起医学界的广泛关注。于是，外科技术再次被引入重度肺气肿的治疗，并迅速发展，特别是肺减容术（LVRS）对肺气肿的治疗取得了较满意的近期效果。肺减容术是外科治疗慢性阻塞性肺气肿的有效方法，肺减容术通过手术切除被破坏肺组织。减少生理无效腔和肺动静脉分流，减少肺残气量，减少肺阻力。改善肺通气和血流，增加肺的弹性回缩力。从而增加气体流动和减少过度膨胀，改善病人的生存质量[4]。黄洪[5]等对5例慢性阻塞性肺气肿病人进行术前评估，并施行肺减容手术。结果：5例病人1例死亡，4例存活，术后肺功能及生活质量均有所改善，慢性阻塞性肺气肿通过肺减容手术治疗，可以使其肺功能及生活质量得到改善。王小雷[6]等报道了电视胸腔镜肺减容术治疗重度慢性阻塞性肺气肿7例。卢秋良[7]等自2001年3月至2006年3月采用改良肺折叠单肺减容术（LVRS）治疗慢性阻塞性肺气肿13例，手术近期效果满意。赵铮铮[8]等探讨了肺减容手术（LVRS）治疗重度慢性阻塞性肺气肿病人术后早期肺功能及肺血流动力学的变化。64例重度慢性阻塞性肺气肿病人行LVRS手术，双侧l9例、单侧45例。术前、术后3,6个月分别测量动脉血气（PaO2、PaCO2）、心脏超声多普勒检查（CO、C A、FS、EF、PAP）、肺功能（FEV1、RV、TLC）、6min运动试验（6―MWD）。并对其结果进行比较分析。6l例患者临床症状改善，3例死亡：单侧LVRS术后3、6个月的FEV1较术前有明显提高，双侧LVRS术后各项指标改善较单侧更好，RV、TLC较术前有明显降低；术后PaO2比术前提高，PaCO2较术前显着减低；肺血流动力学（CO、CI、EF、PAP）无明显变化。LVRS切除肺靶区20％一30％治疗重度慢性阻塞性肺气肿有效，术后早期肺功能明显改善、PaO2提高、PaCO2降低，而对心功能、肺动脉压力无明显负影响。

　　肺减容术尽管可以改善病人的主观感觉和客观指标，且多数随访结果[9]指出疗效至少可以保持3―5年，取得最好疗效的时间是术后1―2年，但其本质是一种姑息性手术，不涉及产生肺气肿的原因，因此手术后的远期疗效有待进一步观察，所以有作者认为LVRS对肺气肿治疗作用是“把时钟倒拨（set the clock back）”。相信随着LVRS手术例数的增加、临床经验的积累及手术技术的提高和医疗器械、人工材料的改进，LVRS必将日趋成熟，为广大肺气肿患者造福。

　　2 药物治疗

　　张君[10]等观察和评价了磷霉素钠注射剂对慢性阻塞性肺气肿下呼吸道感染的临床有效性和安全性，选择慢性阻塞性肺气肿下呼吸道感染患者6O例，随机分成两组，分别给予磷霉素注射剂和头孢曲松钠注射荆静脉注射治疗，从临床表现及实验室检验两方面对其疗效和安全性进行对比评价。磷霉素钠治疗慢性阻塞性肺气肿下呼吸道感染的临床有效率为80％，痰分离致病菌的药敏率89％，细菌清除率为84％，头孢曲松钠则分别为73％、82％、78％。差异无显着性。前者不良反应的发生率（6％）较后者（11％）低。伊红丽[11]等观察了杏丁注射液治疗慢性阻塞性肺气肿急性发作期对血液流变性的影响，发现杏丁注射液可显着改变血液流变状态，并能提高慢性阻塞性肺气肿的临床疗效。焦劲松[12]探讨了经纤支镜代胸腔镜注入白蛋白治疗老年慢性阻塞性肺气肿并发难治性气胸的价值，采用纤支镜代胸腔镜，通过对粘连带离断以及局部应用白蛋白治疗老年慢性阻塞性肺气肿并发难治性气胸。确实有效，且该法操作简单、安全，病人痛苦少、费用低。尤其适用于年老体弱，心肺功能差的病人，具有较好的应用前景，而且符合微创要求。

　　3 中医药治疗

　　徐莺[13]等采用自拟补肺益肾汤治疗慢性阻塞性肺气肿稳定期40例，取得一定疗效。张建忠[14]用麦门冬汤加味治疗，效果颇佳。兰朝军[15]采用静脉用纯中药制剂痰热清（组方由黄芩、熊胆粉、金银花、山羊角、连翘组成）治疗慢性阻塞性肺气肿，药理实验表明痰热清有抑菌、抗病毒作用。能消除痰热阻肺症所致的发热、咳嗽、咳痰不爽。张惠芳[16]自拟平喘止咳丸治疗慢性阻塞性肺气肿35例。张志敏[17]将78例患者根据病情随机分为两组，治疗组予全真一气汤，对照组予以常规西药治疗。观察两组患者症状及肺功能的变化。结果发现，治疗组在症状、体征及肺功能的改善方面均和对照组有相同的疗效，全真一气汤治疗慢性阻塞性肺气肿疗效满意。

　　翟玉民[18]用补肺纳肾汤治疗慢性阻塞性肺气肿具有一定的临床疗效。补肺纳肾汤：黄芪30g,蛤蚧2条，白术15g,茯苓18g,熟地黄20g,山茱萸10g, 当归15g,五味子15g, 陈皮10g,上沉香（后下）5g,上肉桂3g,地龙10g,丹参10g,炙甘草6g。加减：痰多加桔梗15g,苏子15g;汗多加煅牡蛎20g,浮小麦18g;配合家庭氧疗，吸氧每天至少12h。日一剂，分早、晚2次分服，2月为一疗程，连用2～3个疗程。治疗32例，显效17例，有效12例，总有效率为90.63％。“急者治其标，缓者治其本”是慢性阻塞性肺气肿的治疗原则，在缓解期西医针对其病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合措施，着重对原发病的防治。而中医认为本病是本虚标实，病位在肺、脾、肾。缓解期为肺肾两虚，本虚邪微，表现为咳嗽、气短、动则喘甚，咳少量泡沫痰或稀白粘液痰，腰酸腿

　　软，舌质淡、脉沉细。治宜健脾补肾。故胡炜[19]用参苓白术散加补脾肾之品佐以化痰活血药物，具有一定疗效。

　　4 中西医结合治疗

　　帅金花[20]等人应用黄芪注射液与西药合用，治疗慢性阻塞性肺气肿40例，取得显着疗效。江慧玲[21]等将慢性阻塞性肺气肿患者88例，男56例，女32例，随机分为两组，治疗组48例，对照组40例。治疗组给予中西医结合治疗方法，对照组采用常规解痉平喘、消炎、激素和吸氧等综合治疗，两组治疗时间均为20d。结果：两组临床疗效比较，治疗组疗效优于对照组；治疗前后肺功能比较，治疗组、对照组治疗前后FVC、FEV1、FEV1／FEC、MMEF变化均明显，两组治疗后肺功能比

　　较有明显差异。中西医结合治疗慢性阻塞性肺气肿较单纯西医综合治疗效果显着，值得临床应用及推广。

　　5 正压通气治疗

　　何良文[22]等观察慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用BiPAP呼吸机正压通气治疗的效果。45例慢性阻塞性肺气肿急性发作并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为2组，治疗组23例采用BiPAP+常规治疗，对照组22例仅采用常规临床治疗，比较治疗前、治疗2h、24h后两组同期动脉血气及呼吸频率、心率改变。治疗组PaO2、PaCO2、pH值较治疗前明显改善，改善与对照组比较，差异有显着性；呼吸频率、心率改变也较对照组明显。气管插管发生率及平均住院天数均少于对照组。李春香[23]也发现BIPAP呼吸机经鼻（面）罩正压辅助通气治疗慢性阻塞性肺气肿合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效肯定，能降低PaCO2和减轻症状。BiPAP是治疗慢性阻塞性肺气肿急性发作期并Ⅱ型呼吸衰竭经济、有效的方法。

　　机械通气治疗 徐永乐，张乐平[24]通过2001年1月至2003年12月在ICU住院86例慢性阻塞性肺疾病致呼衰病人进行多次机械通气治疗，脱机拔管成功率为89％ ，首次通气病人平均存活时间>1220天，1、2、3、4、5年生存率76％ 、65％、35％ 、32％ 、25％ ，显然这一治疗方法对延长病人的生命，增加存活时间具有显着的效果，值得推广。

　　6 康复治疗

　　慢性阻塞性肺气肿是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常炎症反应。随着中国人口的老年化，其患病人数将会进一步增加。慢性阻塞性肺气肿不但是世界第4位主要的死亡原因，也是美国的第4位主要的死亡原因，预计在未来数十年中其发病率和病死率将进一步增加。由于该病晚期会影响患者的劳动能力和生活质量，造成家庭和社会的负担，在未来数十年中慢性阻塞性肺气肿的康复治疗将是呼吸科医师必须面对的挑战。慢性阻塞性肺气肿患者通常存在生理和心理方面的障碍，如呼吸困难、肌肉功能下降、运动耐力差、生活质量下降和情感障碍[25]。康复治疗的主要目标是减轻症状、改善生活质量以及增加体力和积极投入日常活动。包括呼吸肌的功能、耐力训练的体育锻炼如踏板车、游泳或步行，在营养保证的情况下，能增加患者的非脂肪体重、增加最大吸气压和最大吸气流速，从而减少完成特定的分钟通气量所需要的中枢驱动，减轻呼吸困难，同时呼吸康复锻炼能减少住院的时间和病死率[26]。在慢性阻塞性肺气肿患者，吸气肌的锻炼能增加抗疲劳的I型肌纤维比例，和肋间外肌抗疲劳的I型和Ⅱ型肌纤维的体积也增加。吸气肌的训练不但能改善负荷诱发的吸气肌疲劳，而且改善吸气肌疲劳和呼吸困难，减少中枢驱动。有研究显示：在4周的吸气肌训练后，最大吸气压和代表中枢驱动的PO11均有改善，且两者改善的程度不成比例，而呼吸肌肌力的改善程度仅解释部分PO11的减少，两者呈非直线相关关系，提示吸气肌肉功能改善具有放大地减少中枢驱动和减轻呼吸困难程度的效应[27]。深圳市第二人民医院指导慢性阻塞性肺气肿患者进行缩唇呼气的呼吸操训练，以缩唇呼气代替呼气呻吟，改善肺功能，有效地缓解病情。通过宣教，取得患者及家属的配合，然后指导患者练习缩唇呼气呼吸操，设定每天练习次数和时间，并做好记录，测定患者缩唇呼气呼吸操锻炼前后的肺功能变化。经过缩唇呼气呼吸操训练后，患者的肺活量（VC）、第一秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）得到改善，同时改变了呼气呻吟的不良习惯[28]。

　　7 联合用药治疗

　　亚合甫。萨依木[29]在2007年1月到2008年5月收治60例慢性阻塞性肺气肿（COPD）患者联合用药复方羟丙茶碱去氯羟嗪胶囊与甘氨酸茶碱钠片，取得满意疗效。茶碱类药物广泛应用于哮喘及慢性阻塞性肺病已有近百年的历史，以往临床研究表明，氨茶碱能减轻慢性阻塞型肺病患者（COPD）的呼吸困难，改善呼吸肌功能，刺激低氧状态下的呼吸驱动，但由于其心悸、恶心、呕吐等不良反应，使其临床应用受到限制。复方羟丙茶碱去氯羟嗪胶囊，又称舒喘平，是有双氯醇胺、丙羟茶碱、山莨菪碱、盐酸去氯羟嗪和必喘平等组成的平喘祛痰复方制剂。对呼吸道平滑肌有直接松弛的作用。其作用机制比较复杂，过去认为通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP含量提高所致。近来实验认为茶碱的支气管扩张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果。此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用。茶碱能增强膈肌收缩力，尤其在膈肌收缩无力时作用更显着，因此有益于改善呼吸功能。该药与甘氨酸茶碱钠片联合应用，由于作用在不同环节，相互协同作用，故药效得到很大程度的提高。

　　综上所述，国内对慢性阻塞性肺气肿的治疗进行了较全面的探索实践，但由于治疗的方法和途径有多种，像肺减容术、药物治疗、中医药治疗、中西医结合治疗、康复治疗、正压通气治疗，联合用药治疗等，每一类方法又都可细分为不同的子方法，要明确何种治疗方法效果最佳、最经济合理，要进一步提高慢性阻塞性肺气肿的治疗效果，引入循证医学研究方法是很好的途径。国内已有学者[30]就老年慢性阻塞性肺气肿伴营养缺乏患者的循证治疗进行了探讨。显然，这是提高慢性阻塞性肺气肿治疗效果需要深入研究的领域。