定义

　　人感染高致病性禽流感是由禽流感病毒某些亚型中的一些毒株如H5N1、H7N7等引起的人类急性呼吸道传染病，最近的禽流感是H7N9引起的急性呼吸道传染病。四川省第二中医医院感染科冯盛才

　　疾病简介

　　     近年来H5N1型禽流感病毒在全球蔓延，不断引起人类发病，并且推测这一病毒有可能通过基因重配或突变演变为能引起人类流感大流行的病毒，因此由H5N1型禽流感病毒感染引起的人感染高致病性禽流感成为全球关注的焦点。我国《传染病防治法》将其列为乙类传染病，但实行甲类管理，即一旦发生疫情，采取甲类传染病的预防控制措施，根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1-7天，通常为2-4天。最近在国内引起的禽流感是由H7N9引起的。

　　病原体（禽流感病毒）  

　　     禽流感病毒（AIV）属甲型流感病毒。流感病毒属于RNA病毒的正黏病毒科，分甲、乙、丙3个型。其中甲型流感病毒多发于禽类，一些亚型也可感染猪、马、海豹和鲸等各种哺乳动物及人类；乙型和丙型流感病毒则分别见于海豹和猪的感染。

　　禽流感病毒，单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）/和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分为16个H亚型（H1-H16）和9个N亚型（N1-N9）。感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。最近在国内蔓延的是H7N9禽流感病毒。

　　以前的研究表明，原本为低致病性禽流感病毒株（H5N2、H7N7、H9N2），可经6～9个月禽间流行的迅速变异而成为高致病性毒株（H5N1）。

　　流行病学

　　（1）传染源 （---人禽患者）

　　传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽，特别是鸡；野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色，人感染高致病性禽流感。

　　（2）传播途径 （---呼吸道）

　　传播途径主要经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物、受病毒污染的物品和水，以及实验室直接接触病毒毒株被感染。

　　目前尚无人与人之间传播的确凿证据，但出现了一些聚集性发生的病例。

　　（3）易感人群 （---多不易感）

　　由于种属屏障的原因，人类对禽流感病毒多不易感。但对禽流感病毒普遍缺乏抗体，无特异性抵抗力。任何年龄均具有被感染的可能性，但一般来说12岁以下儿童发病率较高，病情较重。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。

　　临床表现   （---发热酸痛全身不适）

　　不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可由恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。少数重症患者可出现头痛、谵语、躁动等神经精神异常。

　　重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。重症患者可由肺部实变体征等

　　实验室检查

　　1.一般检查

　　外周血象：

　　白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

　　尿常规：相当部分病人（约40%）伴中等至大量蛋白尿（1-3g/L）。

　　血清酶学：绝大部分H5N1重症感染者（80%～100%）出现肝脏和心肌酶学异常。

　　2.病毒分离

　　从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液。气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。

　　3.病毒抗原及基因检测

　　取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。

　　4.血清学特异抗体检查

　　     发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍或以上，有助于回顾性诊断。

　　诊断

　　    病例的分类及诊断标准

　　人感染高致病性禽流感病例可分为医学观察病例、疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。

　　1，医学观察病例

　　有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。

　　对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7d医学观察。

　　2，疑似病例

　　有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。

　　3，临床诊断病例

　　被诊断疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。

　　4，确诊病例

　　有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍及以上。

　　流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍及以上，可以诊断确诊病例。

　　鉴别诊断:

　　人感染高致病性禽流感在临床上应与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎、巨细胞病毒性肺炎、肺炎衣原体肺炎、肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断，其鉴别诊断依据主要依靠病原学检查。

　　治疗

　　在对患者进行隔离与对症，支持治疗基础上进行强有力的抗病毒治疗。

　　（1）西医药治疗

　　抗流感病毒西医药物有

　　1.神经氨酸酶抑制剂

　　奥司他韦（Oseltamivir，达菲）为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明其对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用。

　　2.离子通道M2阻滞剂

　　金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后。

　　3，使用干扰素干扰病毒在体内的复制。

　　4，使用增加免疫力的药物联合使用，对许多病毒感染的治疗效果比较满意。

　　5，蛋白尿的治疗

　　蛋白尿治疗可以

　　(2)中医药治疗

　　中药抗病毒的效果往往比较好，可以在使用西药的同时配伍使用中药治疗。在中药治疗的同时可以对患者使用针刺与艾灸进行治疗，

　　     中医药的辨证治疗

　　⑴毒邪犯肺

　　主症：发热，恶寒，咽痛，头痛，肌肉关节酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脉浮滑数。

　　病机：毒邪袭于肺卫，致肺卫蕴邪，肺失宣降。治法：清热解毒，宣肺透邪。

　　基本方及参考剂量：

　　柴 胡10g 黄 芩12g 炙麻黄6g 炒杏仁10g 银花10g 连 翘15g 牛蒡子15g 羌 活10g 茅芦根各15g 生甘草6g

　　加减：咳嗽甚者加炙枇杷叶、浙贝母； 恶心呕吐者加竹茹、苏叶。

　　⑵毒犯肺胃

　　症状：发热，或恶寒，头痛，肌肉关节酸痛，恶心，呕吐，腹泻，腹痛，舌苔白腻，脉浮滑。

　　病机：毒邪犯及肺胃，湿浊内蕴，胃肠失于和降。治法：清热解毒，祛湿和胃。

　　基本方及参考剂量： 葛 根20g 黄 芩10g 黄 连6g 鱼腥草30g 苍 术10g 藿香10g 姜半夏10g 厚 朴6g 连 翘15g 白 芷10g 白茅根20g

　　加减：腹痛甚者加炒白芍、炙甘草；咳嗽重者加炒杏仁、蝉蜕。

　　⑶毒邪壅肺

　　主症：高热，咳嗽少痰，胸闷憋气，气短喘促，或心悸，躁扰不安，甚则神昏谵语，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻或灰腻，脉细数。

　　病机：重症毒邪壅肺，肺失宣降，故高热，咳嗽；痰瘀闭肺，故口唇紫暗，气短喘促。治法：清热泻肺，解毒化瘀。

　　知 母10g 浙贝母10g 葶苈子15g 桑白皮15g 蒲公英15g 草河车10g 赤 芍10g 丹 皮10g

　　加减：高热，神志恍惚，甚则神昏谵语者加用安宫牛黄丸，也可选用清开灵注射液、痰热清注射液、鱼腥草注射液；口唇紫绀者加黄芪、三七、当归尾； 大便秘结者加生大黄，芒硝。

　　⑷内闭外脱

　　主症：高热或低热，咳嗽，憋气喘促，手足不温或肢冷，冷汗，唇甲紫绀，脉沉细或脉微欲绝。病机：邪毒内陷，气脱，阳脱，阴竭。 治法：扶正固脱。

　　基本方及参考剂量： 生晒参15g 麦 冬15g 五味子10g 炮附子10g先下

　　干 姜10g 山萸肉30g 炙甘草6g

　　加减：汗出甚多者加煅龙牡；痰多，喉中痰鸣，苔腻者，加金荞麦、苏合香丸、猴枣散。

　　注射剂可选用醒脑静注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、血必净注射液等。

　　2、中成药应用： 注意辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合使用。

　　⑴解表清热类：可选用连花清瘟胶囊、柴银口服液、银黄颗粒等。

　　⑵清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解毒口服液（或颗粒）、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。

　　⑶清热开窍化瘀类：可选用安宫牛黄丸（或胶囊）、清开灵口服液（或胶囊）、清开灵注射液、醒脑净注射液、痰热清注射液、血必净注射液等。

　　⑷清热祛湿类：可选用藿香正气丸（或胶囊）、葛根芩连微丸等。

　　⑸止咳化痰平喘类：苦甘冲剂、痰热清注射液、喉枣散、祛痰灵等。

　　⑹益气固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。

　　使用中医药治疗可以遵循辩证施治的方法进行辨证治疗，疾病初期发烧使用银翘散加减治疗，或热或渴沙参麦门冬汤。

　　也可以使用一些中成药，如吴以岭的莲花清温胶囊口服，也可以使用银柴颗粒等等中成药来进行治疗。

　　3，针刺艾灸的治疗

　　     可以使用毫针针刺足三里，手三里，内关，三阴交，中度捻转，可以急出针，也可以留针，一日一次或者2-3次。针刺治疗肺部效果明显。艾灸可视情况而定。

　　预后：

　　没有严重并发症及基础疾病的患者预后良好。

　　预防：

　　防治人高致病性禽流感的关键是要做到“四早”，这是指对疾病要早发现、早报告、早隔离、早治疗。预防人高致病性禽流感，别去疫区旅游，别与活禽接触，重视疾病预防和重视高温杀毒。

　　编者点评：

　　1，人高致病性禽流感是一种由病毒引起的呼吸道传染性疾病，首先使用抗病毒的药物进行治疗。

　　2，人高致病性禽流感由于呼吸道感染除了洗手外，可以增加水洗鼻孔，可以使用自来水冲洗鼻孔口腔数次，尤其是在鼻孔不舒服，或者在与可疑患者接触后不久尽快进行。

　　3，治疗禽流感的方法与策略：

　　当上呼吸道感染的患者就诊时经过检测发现可能有病毒性感染时就可以使用有力的抗病毒治疗，有细菌感染，除了相应的有效的抗菌素可以使用，总之抗病毒不要拖延时间。

　　根据相关资料显示，针刺治疗，对于肺部的纤维化，石化效果好，其机理是针刺提高了肺部一些结构蛋白质分子的能量状态使有害的物质不容易沉积在肺部。