老年甲状旁腺肿瘤临床分析及围手术期处理

    发布时间:2016-01-11   来源:中华康网   

  国家统计局数据显示,2003年中国60岁以上人口为1.3亿,占总人口的比重已达到10%。据中国消费者报报道,按照国际通行的“老年人口(按国际惯例,60岁以上为老年人)占人口比例达到10%以上即开始进入老龄时代”的标准,中国已正式进入老龄社会。随着老龄化社会的进入,老年人的患病人数正逐渐增加,以前一些老年患者少见的疾病现也逐渐增多。甲状旁腺肿瘤是少见的内分泌疾病,在老年患者中其发病率较低,而且其临床表现常不典型,容易被老年患者的常见病所掩盖。为探讨老年甲状旁腺肿瘤的临床特点及围手术期处理原则,现将我院近2年来收治的11例老年甲状旁腺占位患者进行总结分析,把心得体会与大家分享。 吉林大学中日联谊医院甲状腺外科张大奇

  甲状旁腺肿瘤具有特殊的病理生理变化,临床表现常不典型,易造成误诊、误治,部分患者直至症状严重时,方得到正确的诊治,给病人带来较大的痛苦。特别对于老年患者,因其常合并多个系统病变,加大了围手术期诊治难度。本组病例经病理证实11例中有9例为甲状旁腺腺瘤,1例为三发性甲状旁腺功能亢进,1例为无功能甲状旁腺囊肿。

  甲状旁腺腺瘤是引起原发性甲状旁腺功能亢进的最主要原因,常常表现为骨骼、泌尿、心血管、消化等系统症状,且起病隐匿,早期无明显的特异性表现,很容易漏诊或误诊,尤其是老年患者,其漏诊、误诊率更高。本组9例甲状旁腺腺瘤中仅有2例为体检时无意中发现甲状旁腺占位,其余7例均被误诊,其中4例首诊于骨科,2例首诊于泌尿外科,1例怀疑骨转移瘤首诊于血液科,误诊时间3~20年不等,误诊率为77.8%。与相关报道老年甲状旁腺功能亢进症患者的误诊率61.9%~100%相符 。分析本组病例误诊的原因主要为:①对本病的宣传教育不足,疾病早期没有引起患者的重视,没有及时就诊,如本组病例患者在发病初期对关节酸痛、无力等表现多自认为是“老年的表现”,至就诊时多数已有某器官系统如骨关节、泌尿系的器质性改变; ②临床医师缺乏对本病的整体认识:原发性甲状旁腺功能亢进症常以某局部表现为首发症状而误诊为某专科如骨科、泌尿科等疾病,一般医生对该病了解不足,尤其早期症状不典型时,采集病史容易疏忽,分析病史时若只重视局部症状而忽视整体表现,极易导致错误诊断; ③当甲旁亢

  伴发病或并发症表现突出时,掩盖了潜在的甲旁亢,未进行细致分析则导致漏诊。

  本组11例患者中1例为三发性甲状旁腺功能亢进症,是在痛风继发甲旁亢的基础上发展而来的。通过手术及术中病理证实该患为三枚甲状旁腺增生形成腺瘤,其中一枚不能除外癌变,临床上较少见。三发性甲状旁腺功能亢进症(tertiary hyperparathyroidism)是在继发性甲状旁腺功能亢进的基础上发展起来的,如甲状旁腺对各种刺激因子反映过度或腺体受到持久刺激不断增生肥大超越了生理需要,腺体中的部分增生组织转变为腺瘤,自主性分泌过多的PTH 。本例患者患有痛风10余年,主要表现为四肢关节疼痛,一直按痛风治疗。但在治疗过程中,病情却逐渐加重,出现脊柱弯曲,身材变矮等与痛风不相符合的症状。在多家医院就诊时,未曾考虑到该患已继发甲状旁腺病变,致使长期误诊,使患者病情逐渐加重,发展为三发性甲旁亢。

  本组中1例患者体检时无意中发现左下颈部(甲状腺下极的外下方)一不规则条状囊性肿物,大小约为4.76×1.70×0.55cm,有包膜,内侧紧邻食管,外侧紧邻颈动静脉。术前无任何临床症状,血PTH、血钙、血磷均在正常范围内。术中所见及术后病理证实此为1例无功能性甲状旁腺囊肿。有报道无功能性甲状旁腺囊肿好发于20~60岁女性 ,多位于左下甲状旁腺。大部分病人是无意中发现,无特殊不适。仅少数肿物较大者可出现相应的压迫症状,体格检查和超声均难以与甲状腺肿物相鉴别,甚至术中亦难鉴别。本例患者与相关报道相符。

  甲状旁腺肿瘤的治疗主要以手术为主,对于老年病人围手术期处理尤为重要。术前如果病人情况差,不能耐受手术,应先采取内科措施控制病情,观察是否存在高钙引起的神经精神障碍,并做好高血钙危象抢救准备。高血钙期,应限制病人进高钙食品,鼓励病人多饮水,补液量可达4000~8000ml,有肾功能不全者须限制饮水并加用利尿剂,效果不佳,还可采用血液透析治疗,降低血钙。但准备时间不宜太长,如不见好转应果断手术探查。本组11例患者中9例患者术前状态尚可,未经特殊术前准备。有1例术前伴有严重肾功能不全,1例伴有全身多发性病理性骨折,经充分术前准备及内科对证治疗后均获得一期手术成功。

  术前准确定位是手术成功的关键要素之一。B 超检查对> 1 cm 且位置正常的甲状旁腺定位准确,高分辨实时超声的分辨率可达5 mm;CT扫描的优点是解剖关系明确,可准确定位,诊断率94.6%  ;MRI 检查的优点是易于发现信号异常的甲状旁腺病变,尤其是具有流空效应,且易于区分病变与血管,特别是对颈部及纵隔内异位腺瘤较易确定病变,并能通过多维成像明确病变与周围组织的关系,便于术者参考。99m Tc-MIBI 双时显像检查对异位腺瘤的定位更有意义,其检出率97.6 % 。术中快速冰冻切片和术中快速iPTH ( RI-PTH)的测定也是手术成功的关键要素。由于PTH 半竭期短(1~3min) ,利用术前与术中切除旁腺后PTH 值的比较而确定亢进旁腺是否切除。病变旁腺切除后5min ,PTH 值如下降50 %则提示切除量足够。如可疑腺体切除后PTH 水平下降不够,则表明仍有亢进腺体存在,需进一步探查;如PTH 水平下降足够无需进一步探查,避免手术创伤和切除过多旁腺造成甲状旁腺功能低下。本组11例患者通过彩超、CT、MRI及99m Tc-MIBI 双时显像检查术前定位准确,缩短了术中探查时间。术中除1例无功能腺瘤外,其余10例肿瘤切除后5mimPTH值均下降50%,病理亦证实为甲状旁腺腺瘤。

  甲状旁腺瘤切除后,血钙一般在24~48h内降至正常范围,以后多数转入低钙阶段,有可能出现低血钙症状,轻者有手、足、唇及面部麻木感,重者有手足抽搐。因此术后24h即开始每日监测血钙,视血钙水平高低给予10 %葡萄糖酸钙静点或静推,并口服补钙药。通常术后7~14d逐渐恢复正常。本组病例术后有9例出现不同程度低钙血症,最低达1.17mmol/l,给予静脉补充钙剂,最多一天静脉补钙15g。经静脉补钙和口服钙剂后,血钙水平逐渐回升,8例达到正常值范围,2例稍低于正常值,但无临床症状。

  我们建议对于有骨关节痛、四肢无力,病理性骨折、泌尿系结石、骨质疏松等症状的老年患者,应想到甲状旁腺肿瘤的可能。手术探查、快速冰冻病理检查及PTH检测可防止漏误诊。老年患者因常合并多个系统病变,围手术期应做好充分准备。

    

              

  甲状旁腺的位置及形态

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