随着我国人口年龄结构的老龄化，老年患者的数量逐渐增多，因此对老年患者的治疗越来越显重要。随着年龄的增长，全身各种器官的功能及结构状态都在进行性衰退，逐渐进入代偿期或失代偿状态，机体的储备能力和免疫功能低下，对疾病、感染、创伤等应激情况反应迟钝，而且并存病多，在围手术期往往表现为病变进展快，术后并发症多，易恶化，病死率高。现就我院自1997~2000年间收治的65岁以上的老年结、直肠癌手术患者资料完整的63例围手术期的处理作回顾性分析。重庆市第四人民医院普外科吴强

1.1          临床资料

1.2          一般资料

收集1997~2000年间资料完整的65岁以上的老年结、直肠癌手术患者63例。男性29例，女性34例。65~69岁30例，70~79岁26例，80岁以上7例。结肠癌40例，直肠癌23例。Dukes分期A0期 1例，A1期1例，A2期4例，B期22例，C1期13例，C2期6例，D期16例。

1.3          并存病

老年患者大多合并有其它疾病，本组有并存病者39例，占61.9%。见表1，合并2种并存病者13例，3种及3种以上10例。

表1  本组并存病

并存病　

结肠癌

直肠癌

高血压病

9

5

冠心病、心律失常、心衰

19

5

泌尿系统疾病

5

3

糖尿病

5

2

慢性支气管炎、肺气肿

10

4

低蛋白血症

8

4

1.4          治疗

本组63例全部均行手术治疗。急诊手术14例，择期手术49例，术中置门静脉或腹腔泵16例，联合脏器切除8例，其中肝部分切除5例，胆囊切除1例，十二指肠降段肌层部份切除1例，阴道部分切除1例。

1.5          结果

本组有36例术后出现了不同程度的并发症，占全组总例数的55.6%。并发症出现情况见表3。手术后死亡4例（术后1个之月内，其中急诊手术死亡2例，择期手术死亡2例），死亡率6.3%。其中1例死于MSOF，1例死于心肌梗塞，2例死于ARDS。

2           讨论

老年结、直肠癌患者由于机体反应迟钝，自觉症状轻，症状不典型，体征常不明显等多种因素，造成患者就诊时多已属晚期，而且大多已发展至不同程度的肠梗阻，本组达36例，Dukes A期仅6例。并存病多且严重是这类患者的另一特点，本组高达61.9%。最常见的疾病主要有冠心病、高血压病、慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染、低蛋白血症、泌尿系统疾病、糖尿病等。因而，其术后生存率的高低不仅与肿瘤的类型、分期有关，而且与手术方式的选择、围手术期并存病的防治效果密切相关。

手术治疗方案的选择，要权衡病人的情况，全面估计手术的必要性及危险性，以解决主要矛盾，延长生命、提高生活质量为主，尽量缩短手术时间，使用吻合器等新技术、新材料。同时切不可因高龄、并存病多而放弃根治性手术。围手术期的处理，能使相当多的原不能耐受根治性手术患者耐受根治性手术[1]。只要对并存病进行及时、合理的防治，是可以提高根治性手术的机率，本组根治手术达65%(41例)。为提高术后生存率，关键在于围手术期对并存病和术后并发症的治疗。

心血管疾病是最常见的并存病之一，对这类患者要尽可能的缩短手术时间，减少损伤，避免血压波动，保证心肌供氧、供血。术中及术后应严密监测心电、血压、血氧、尿量、中心静脉压等，并根据病情的变化及时作出处理。本组并存有高血压病的患者14例，其中Ⅰ级5例，Ⅱ级4例，Ⅲ级5例。术前均使用降压药，一般降至18.7/12kpa左右，降压药用到手术日晨，尤其对Ⅰ级并存有心、脑血管损害、糖尿病以及Ⅱ级、Ⅲ级患者更需注意。对术前降压未达目标的病例按以下原则处理：（1）择期手术，血压>24/14.7kpa者，推迟手术。（2）在病房治疗后，已接近预期水平，但术日晨到手术室>24/14.7kpa,如<26.7/14.7kpa无脑、心血管症状，一般可静注小量速效降压药，待血压降至接近正常水平再开始手术。（3）急诊手术，血压>24/14.7kpa如推迟手术给病人带来的风险超过高血压时，手术在严密监测下进行，应用降压药使血压维持在18.7/12kpa左右，避免血压的剧烈波动，术后继续监测血压使用降压药。本组无一例发生脑梗死、脑出血等术后严重并发症。

合并有冠心病的患者围手术期极易发生急性心肌梗塞、严重心律失常、心力衰竭，手术死亡率明显高于一般病人。心肌梗塞一般发生在术后1周内，尤其在术后3天内最多，因而术后处理的要点主要是防止心肌供氧与需氧之间的失衡，充分给氧，纠正水电解质紊乱，尤其是低钾血症。本组1例术前半月曾有短暂的心前区不适、胸闷等症状，心电图：缺血性ST-T改变，术后一周出现心肌梗塞，而导致死亡，教训深刻。由于手术后心梗的症状常不明显，约21%-37%为无痛型，当突然发生不明原因的低血压、呼吸困难、紫绀、心律失常或心衰征象时，均应引起重视，立即作心电图和心肌酶谱等检查，以便及时作出正确的诊断和处理。治疗冠心病的药物如ß-受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯，应常规使用至手术日晨，以防止因突然停药而导致心肌供氧和耗氧失衡。阿斯匹林和双嘧达莫应在术前7-10天停用，以防止增加术后出血[2]。有心衰的患者原则上应在控制心衰3~4周后才能手术，但对急诊有肠梗阻的病人，应权衡心力衰竭程度与手术紧迫性的关系，病情许可情况下应先积极控制心衰后进行手术。对无肠梗阻的病人，应先控制心衰。术前12小时停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、洋地黄等，采用静脉给药如西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺等。本组有2例术前并存心衰，其中1例为乙状结肠癌致盲肠穿孔、全腹膜炎，经短暂处理后急诊手术，术后死于MSOF。另一例术前治疗近3周，并介入化疗一次，术后未出现严重并发症。

老年性肺气肿和慢性肺部疾病也是老年患者最常见的并存病之一，由于老年病人胸廓弹性差，呼吸肌收缩无力，肺泡壁变薄弹性减弱，肺容量和肺活量减少，因而术后肺部并发症如肺不张、肺部感染、哮喘等明显增加，严重的可发生ARDS。因此术后应保持呼吸道的通畅，加强肺部的护理，保证氧气的供给，使用抗生素和激素，一旦出现呼衰立即使用呼吸机机械通气。本组术后肺部并发症多达15例，其中2例死于ARDS。

糖尿病为老年病人的常见并存病，本组共7例，其中Ⅰ型糖尿病5例，Ⅱ型糖尿病2例。对隐性糖尿病尤其容易漏诊，本组1例病人术前虽然空腹血糖正常，但术后出现严重高血糖。因而凡（1）有糖尿病的症状，空腹血糖≥7.84mmol/L或随机血糖≥11.2mmol/L（2）不论有否糖尿病的症状，反复空腹血糖≥7.84mmol/L（3）有无糖尿病的症状，口服75克葡萄糖后1小时和2小时血糖≥11.2mmol/L，均应考虑为糖尿病[3]。对Ⅱ型糖尿病术前2~3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗，Ⅰ型糖尿病术前也应按病情需要调整胰岛素的用量和用药途径，控制血糖、尿糖至理想的水平：血糖7.2~8.9mmol/L左右，尿糖＋~－。并且在术中、术后不断监测血糖，继续使用胰岛素，不断调整葡萄糖与胰岛素的比例，使血糖水平控制在6.7~11.2mmol/L左右，尿糖（+）。对急诊手术，应有数小时准备，先输入等渗盐水，根据测得的血糖结果调节胰岛素的用量。同时为防止酮症酸中毒应及时的补钾、补磷、纠正酸中毒等。本组无一例发生酮症酸中毒。

对低蛋白血症的病人，术后应及时补充外源性人体白蛋白，以防止吻合口瘘的发生。本组1例病人术前肝功能Child分级C级，术后由于经费原因未能及时补充，造成吻合口瘘的发生。

围手术期抗生素的使用应遵循广谱、高效、短期的原则。对择期手术，术前30分钟开始使用，术后一般用3~5天，避免长期滥用。但对并存有肺部或其它部位感染以及糖尿病的病人，可以适当延长。Sedman[4]等认为普外科病人围手术期感染率大约在10%左右，本组高达38%，共24例，感染的部位包括呼吸系统、泌尿系统、腹腔、切口等，考虑本组均为污染手术且与老年体弱免疫功能低下，同时合并有糖尿病等有关。

作者单位：重庆第四人民医院普外科 （重庆，40014）