【中国普通外科杂志 2011,20（3）】

     随着人们对SAP认识和研究的深入，治疗方案也几经变迁。现阶段则以“个体化治疗方案”为主[3]，“个体化治疗”指在基本治疗的基础上根据SAP的不同病因、不同病期、感染与否，是否合并其他脏器疾病等情况而采取的不同治疗措施。既要重视早期恰当的非手术治疗，也要合理地把握手术指征、选择手术时机及手术方法，做到针对不同病例的“个体化治疗”。河南省人民医院肝胆胰腺外科王玉柱

3.1 非手术治疗

非手术治疗应适用于所有患者，不仅能缓解症状、治疗疾病，也可为手术患者创造条件。通过本组研究，我们认为非手术治疗中要注意以下几点：⑴ 常规禁食水、胃肠减压，阻断胰酶机制，减轻患者呕吐、腹胀症状。应用生长抑素进一步抑制胰液分泌，让胰腺得以充分静息，扼制胰腺炎的发展；⑵ 尽早液体复苏、水化机体，促进排泄。根据患者不同情况，合理补充晶、胶体及电解质，维持内环境的稳定；⑶ 内、外源性继发感染是SAP重症化因素之一。结合血象及临床感染症状等，合理使用广谱抗生素，必要时经验性抗真菌治疗，预防胰腺的继发感染；⑷ 急性胰腺炎早期即存在胰腺血液循环障碍，胰腺供血不足是胰腺炎发病因素之一。我们常采用丹参、低分子右旋糖苷或前列腺素E1等血管活性药物来改善胰腺血流，保护胰腺组织活力，降低胰腺炎的严重程度及病死率；⑸早期给予全肠外营养，随着肠功能的恢复，可逐渐过度到肠内营养。肠内营养可通过放置鼻空肠管或术中放置空肠造瘘管解决，补充营养同时还可以减少肠道菌群移位的风险；⑹ 根据患者合并症情况，可选择性应用CRRT，不仅可以降低体内炎性介质，还能改善肾功，维持内环境的稳定；⑺ 针对患者不同的并发症情况，针对性治疗。如控制血糖，止痛药物的应用，补钙、降血脂等；⑻ 对于胆源性胰腺炎，在非手术治疗的同时应严密监测病情的变化。如在治疗过程中出现症状加重，或伴有急性梗阻性化脓性胆管炎症, 立即中转手术治疗, 去除胆道梗阻, 充分引流胆汁胰液。

3.2 手术指征和时机

外科手术是基于非手术治疗基础上的，目前国内外对于SAP的治疗总趋势是先进行非手术治疗，然后根据病情及治疗反应等情况来决定是否手术及手术时机和方法等，必要时及时手术治疗[4]。根据手术时机不同，可分为三种情况：⑴ 急性期手术：诊断明确或者原因不明的急腹症病人，如合并化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、梗阻型结石嵌顿性重症急性胆源性胰腺炎者均需及早手术,以解除病灶及胆道梗阻,胰周引流。⑵ 延期手术：手术一般在第3～4周进行，因为到3周后坏死组织和正常组织的界限已经分清，且患者已经进入感染期，如合并胰腺坏死脓肿、胰周出血、肠瘘、脓液局限包裹等情况，无法单纯应用抗生素之类的控制感染，且病情有加重趋势，需及时清创引流，减少毒素吸收。⑶ 晚期手术：非手术治疗后，如胰腺假性囊肿无法自行吸收，压迫肠道，可行单纯内引流手术。手术治疗总原则是宜小不宜大，置管保证能充分引流。通过临床实践我们体会如下：把握手术时机，尽量避免多次手术；置管引流时要注意引流管与肠管的位置关系，尽量避免压迫肠管，以防术后肠瘘等并发症；术后持续腹腔灌洗，保证“入出”路通畅，双套管引流效果更佳；放置引流管时间较长时，更换引流管可降低肠瘘的发生率。

   总之，在临床实际工作中无论采用非手术治疗或适时手术治疗，我们都要遵循个体化原则，根据患者具体病情而采取不同诊疗方式，才能提高患者治愈率,降低病死率。