胰腺癌是一种预后很差的消化系统肿瘤，近年来全球的发病率呈上升趋势，美国癌症协会估计2008年全美胰腺癌新发病例数为37680，死亡病例数为34290，在恶性肿瘤死亡率中居第四位，约75％病人在诊断后1年内死亡，5年生存率<5％[1]。我国的胰腺癌发病率也逐年增长。手术切除仍是其治疗及获得长期预后的主要手段，但是由于胰腺癌病情隐匿、早期无特异性临床表现等因素影响，绝大多数患者就诊时已属晚期，能手术切除的患者仅占10-20％[2]，胰腺癌根治术辅助放化疗后5年生存率可升高至15-25％左右[3]，但这仍不理想。早期诊断可提高手术切除率，明显改善患者预后。因此，如何在现有的医疗条件下，结合我国的实际国情，提高胰腺癌的早期诊断率值得广大消化内外科，尤其是胰腺专科医师的重视。

　　1.早期胰腺癌

　　早期胰腺癌是指肿瘤局限在胰腺内，最大直径<2cm，无淋巴结转移，无胰腺被膜和胰腺后方的浸润，无血管和邻近脏器侵犯的T1N0M0期肿瘤[4]。这和小胰癌的定义有所区别，后者主要是指肿瘤最大直径<2cm，而无论有无淋巴结转移。研究表明，肿瘤大小是决定胰腺癌预后的独立危险因素，虽然小胰癌不等于早期胰腺癌，但肿瘤体积越小，越可能是早期胰腺癌，根治性手术的效果越好。早期胰腺癌手术切除率为90％-100％，5年生存率可达到70％-100％，这明显优于进展期的胰腺癌。因此，发现早期胰腺癌或者小胰癌，提高胰腺癌早期诊断率及手术切除率，对于改善患者预后有重要意义。

　　2.胰腺癌高危人群及筛查

　　早期胰腺癌常表现为非特异性的消化道症状，或者无任何症状。即使是在现有先进影像学手段条件下，胰腺癌的早期诊断率仍然很低，这一方面和胰腺癌的自身特点有关，另一方面，消化内科及外科医师缺乏应有的警惕和足够的重视是导致这种状况的主要原因之一。约半数以上患者被误诊为胃肠或肝胆疾病，时间多为3～6个月，当确诊时，多数病人失去了根治性手术切除的机会。因此，对于初诊的病人，门诊医师应意识胰腺癌的可能，不应仅满足于慢性胃炎、功能性消化不良等诊断，应对这些患者进行针对性的检查，以降低胰腺癌的误诊率，缩短确诊时间[5]。北京协和医院成立了由外科、内科、影像诊断科和病理科等相关科室组成的多科协作组，开辟绿色通道，确保患者在最短的时间内完成必要的检查，做到尽早诊断，及时治疗，提高手术切除率。

　　已经证实胰腺导管腺癌起源于胰腺导管上皮细胞，经不典型增生，癌前病变至原位癌逐步发展至浸润性胰腺癌，胰腺导管内瘤（PanIN）、胰管内乳头状粘性肿瘤（IPMN）及粘液性囊腺瘤（MCN）是已经得到证实的三种常见癌前病变[6]。及时发现这些癌前病变并在其进展为胰腺癌之前切除可明显改善患者的预后，由于胰腺癌相对较低的发病率及结合我国实际国情，对一般人群进行大规模的筛查可操作性差，经济效益比不佳，但对于容易发生胰腺癌的高危人群进行目的性较强的筛查具有可行性，可以大大提高胰腺癌的早期诊断率。中华医学会外科学分会胰腺学组在2007年胰腺癌诊治指南中提出了胰腺癌高危人群的概念，包括：1.年龄大于40岁，有上腹部非特异性症状的病人；２。有胰腺癌家族史者；３。突发糖尿病患者；４。慢性胰腺炎患者，尤其是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；５。导管内乳头状黏液瘤；６。患有家族性腺瘤息肉病者；７。良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；8.吸烟、大量饮酒史，以及长期接触有害化学物质等[7]。国外目前认为对于相对危险度大于10的高危人群进行筛查可使这些患者受益，包括：家族性胰腺癌、P-J综合症、遗传性胰腺炎、家族性不典型多发性痣黑色素瘤综合征（FAMMM）等[8]。

　　确定胰腺癌的高危人群后何时开始对这些高危人群进行筛查，目前仍无定论。国内尚无这方面的经验，国外大多结合患者的相对危险度，并参考大中心的经验进行筛查，例如对家族性腺瘤性息肉病，推荐为40岁或者为家族中最年轻患者发病年龄向前推10年，而对于P-J综合症则推荐为25-30岁[9]。对于多久筛查一次目前也未达成一致，国外一些大的中心提出了一些自己的标准，如John Hopkins为每年1次，University of Washington最初为2-3年1次，接近发病年龄后改为每年1次等[8]。

　　另外，对于胰腺癌高危人群的筛查还可以进一步了解胰腺癌发生的分子生物学机制，对以后的基础研究及临床治疗都有重大意义。因此，对于这些高危人群进行筛查是必要的，而且也逐渐受到重视，国外也在开展相关的前瞻性研究对胰腺癌高危人群的筛查进行系统评价，如John Hopkins，University of Washington，EUROPAC及FaPaCa等[10]。

　　3.胰腺癌早期诊断手段

　　胰腺癌早期诊断及筛查的方法不断完善提高，其中影像学的飞速发展大大提高了小胰癌和早期胰腺癌的检出率，但是截止目前仍然没有一种单独的诊断方法能达到理想的灵敏度及特异性。联合多种检查手段可大大提高胰腺癌的早期诊断率。

　　CA19-9是最常用的诊断胰腺癌的肿瘤标记物，但其诊断早期胰腺癌的准确率及特异性较差，对于直径小于2cm的胰腺癌，48.4％患者的CA19-9阴性，其特异度也明显下降[11]。仅可作为评价治疗效果及监测术后复发的指标[10,12]。MUC-1，MIC-1，NGAL，CEACAM1等是近年来报道较多的一些用于胰腺癌早期诊断的肿瘤标记物[13-15]，这些肿瘤标记物在诊断早期胰腺癌方面表现出了一些优势，但是仍处于早期临床实验阶段或者为单中心小样本结果，离在临床实践中广泛应用仍有一定距离。另外，近年来发展的蛋白质组学及基因组学在探索更高灵敏度和特异性的标记物方面具有广阔的前景。

　　由于具有简便、无创、价廉等特点，腹部B超是诊断胰腺占位性疾病的常规和首选检查。B超可以发现胰腺的占位性病变、胆胰管扩张及肝脏转移灶等。彩色多普勒超声对发现胰腺癌的血管侵袭亦有一定的帮助。但对于小胰癌，其准确率大大下降，Shandra Bipat等对68篇涉及7405例胰腺癌患者术前B超检查的文献资料数据进行Meta分析，发现其诊断胰腺癌的敏感性和特异性分别为76％和75％[16]。该项检查可以作为胰腺癌高危人群筛查的常规检查，但由于技术的局限性、操作的主观性等因素，往往需要进行进一步的检查对其予以补充。

　　多排螺旋CT仍是目前胰腺癌诊断、分期、术前可切除性评估及评价治疗效果最常用的影像学方法，但其对较小病灶及肝脏、腹膜等转移灶的诊断准确率仍不高，胰腺薄层扫描+三维重建可一定程度改善其诊断效率，另外也可在CT引导下行穿刺活检从而提高胰腺癌早期诊断率。随着快速成像序列等技术的完善和普及，MRI在胰腺癌的诊断和分期上取得了较大的进展。在显示癌肿的局部扩展和血管侵犯方面可以取得和CT相似的效果，有报道称其在诊断小胰腺癌方面优于CT。MRCP是一种安全、无创的胰胆管影像学检查技术，在反映胰胆管全貌上优于ERCP，但在胰腺癌早期诊断方面尚不能完全取代ERCP。ERCP检查可收集纯胰液，刷取脱落细胞行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测，这样可显著提高早期胰腺癌的检出率[5]，但其为有创操作，有引起胰腺炎发作、出血、穿孔等风险，应严格掌握适应症。PET为功能性检查，从理论上讲可以发现最早期的肿瘤，但是其仍有一定的假阳性及假阴性率，并且其费用昂贵，难以在临床实践及胰腺癌高危人群筛查中推广使用。

　　超声内镜（EUS）兴起于20世纪80年代，其后技术不断进步，近年来在诊断及治疗胰腺疾病中广泛应用[17]，其诊断胰腺占位性病变（即使是早期肿瘤）具有极高的灵敏度（>90％），可以发现在CT，MRI，PET上无法发现的病灶[10]。另外，EUS也可以诊断一些癌前病变，如PanIN,IPMN等。因此，超声内镜满足胰腺癌早期诊断及高危人群筛查的要求，现在已作为胰腺癌早期诊断及高危人群筛查的一线检查手段，但是EUS仍有一些不足，如对操作者的经验及能力依赖性强，为局部检查，不能发现所有的胰腺癌肿，无法发现远处转移等，并且其对于某些良性占位及胰腺癌的鉴别诊断仍有困难，超声内镜引导下的细针穿刺（EUS-FNA）可以弥补这一缺陷，对于一些影像学上无法鉴别良恶性的肿块可行病理学诊断，对于ERCP病理诊断阴性的早期胰腺癌，EUS-FNA的诊断准确率为92％，特异度为94％，而对于CT引导穿刺阴性的患者，其准确率和特异度分别为84％和90％[18]。国内外多项临床研究证实了其在胰腺癌早期诊断中的不可替代的作用。但由于其局限性，EUS并非适合于所有患者。联合其他检查方法可以提高EUS诊断早期胰腺癌的特异度，如螺旋CT，MRI等。上述各种检查方法各有优缺点，在临床实际工作中可根据具体情况选择最适宜的检查手段，提倡互补检查手段的联合应用，从而提高诊断的灵敏度及特异性。

　　在得到早期胰腺胰腺癌或者胰腺癌癌前病变的诊断后，应系统检查评估患者的一般情况、血管侵犯等情况，对其可切除性进行判断，如果能切除，建议在大的胰腺外科中心，由经验丰富的外科医师手术治疗，以获得最佳的治疗效果。如不能确诊或者排除胰腺癌的诊断，则应加强门诊随诊，监测病情变化。

　　4.展望

　　胰腺癌恶性程度高，预后极差，提高早期诊断率，及早手术治疗，并配合放化疗及各种综合治疗手段是改善患者预后的最为根本的办法，加强有关胰腺癌的健康教育，提高临床医师及患者的警惕性，联合血清肿瘤标记物，EUS，CT等多种检查方法，并加强外科、内科、影响科、病理科等多个科室协作是提高胰腺癌早期诊断率的重要方法。另外，对于胰腺癌高危人群的筛查已受到国内外学者的重视，相关临床研究也证实了其在提高胰腺癌早期诊断率方面的巨大价值，在以后的临床实践中应给予重视。国内各大胰腺外科中心应对其进行多中心、前瞻性研究，以系统评价其可行性及实用性，并制定适合我国国情的指南，以指导后继的临床工作，另外，研究人员同时应加强相关基础研究，对胰腺癌发生的分子生物学机制、基因组学及蛋白质组学等进行更为深入的研究，从而提高胰腺癌的早期诊断水平。