动脉瘤破裂表现为单纯蛛网膜下腔出血，合并脑内血肿者约占10-18%，自发性脑内血肿合并蛛网膜下腔出血者，应高度怀疑动脉瘤性出血，病情允许应行DSA全脑血管造影明确诊断，对于Hunt-HessⅤ级的病人可直接手术清除血肿，并在术中探查可疑动脉瘤的动脉。但单纯表现为脑内血肿者比较少见，由于部分表现为脑内血肿的动脉瘤病人在发病年龄、临床症状及出血部位上与高血压脑出血十分相似，在临床上极易误诊为高血压脑出血，导致漏诊动脉瘤，增加死亡率。一般病人有下列情况时，应高度怀疑动脉瘤破裂的可能：自发性颞叶侧裂附近脑内血肿者，应高度怀疑大脑中动脉动脉瘤，直接手术者应探查大脑中动脉，处理动脉瘤；对于自发性额叶底部脑内血肿者，应高度怀疑前交通动脉瘤，直接手术者应探查大脑前动脉及前交通动脉，处理动脉瘤；纵裂内血肿应高度怀疑大脑前动脉A2段以上动脉瘤，应手术探查大脑前动脉A2段以上并处理动脉瘤；对于自发性颞叶内侧脑内血肿者，应高度怀疑颈内动脉后交通动脉瘤；对后颅窝血肿应高度怀疑后循环动脉瘤，应注意寻找并处理相应动脉瘤。颅内动脉瘤破裂出血表现为单纯脑内血肿可能与以下因素有关：动脉瘤位置：动脉瘤的位置尤其是瘤顶的指向决定了出血是破入蛛网膜下腔还是脑实质内；蛛网膜下腔出血量少：急性期仅为少量蛛网膜下腔出血，随脑脊液循环而稀释，可能在CT上不能显示出蛛网膜下腔出血；壁内出血(intramural hemorrhage,IMH)：部分动脉瘤瘤壁内膜增厚或瘤内有血栓形成，内膜或血栓的新生血管出血，在动脉瘤的外膜破裂之前可能仅仅表现为IMH，而无蛛网膜下腔出血；发病后CT扫描时间：在出血的超急性期CT值区别不大或在急性期如果病人红细胞压积低，CT也不能很好的显示出血，但这不是无蛛网膜下腔出血的主要原因。对这类病人的处理中，还应注意以下问题：术前准备好多种规格的动脉瘤夹及临时阻断夹，以防术中动脉瘤再次破裂出血无法控制；手术采用扩大翼点入路，一方面便于暴露动脉瘤、清除血肿，另一方面可行去骨瓣减压；术前充分备血，术中自体血回输，这对于挽救病人生命非常重要；术中控制病人平均动脉压在60~70mmHg左右，可减少出血及术中动脉瘤破裂的几率；术中应先清除远离动脉瘤的部分血肿，降低颅内压后马上处理动脉瘤，然后再彻底清除血肿，以防动脉瘤破裂；术中不可盲目夹闭造成血管损伤，应沉着冷静解剖出动脉瘤颈，将其夹闭。夹闭瘤颈时应辨明瘤颈与载瘤动脉和穿支动脉的关系，保证瘤颈完全夹闭，避免损伤穿支动脉。解剖脑池应锐性解剖，避免钝性解剖时的牵拉导致动脉瘤破裂，必要时可用临时阻断夹阻断血流后分离动脉瘤颈；术中应彻底降低颅内压，可行颅内外减压；术中、术后应积极预防脑血管痉挛，手术结束时用罂粟碱盐水冲洗脑池，术后给予钙拮抗剂持续注射等，这也是提高救治率的关键。应警惕自发性脑内血肿是由于动脉瘤破裂所致，对此类病人术前就要考虑到动脉瘤性出血的可能，术中应有目的性的探查动脉瘤并在有技术支持的情况下对动脉瘤及脑内血肿进行积极处理。只有这种处理方案才能避免遗漏动脉瘤，预防再出血，而且能直接清除血肿，降低颅内压，缓解或预防脑血管痉挛，从而提高治疗效果，降低致残率和致死率。连云港市第一人民医院神经外科陈军