精索静脉曲张的概念

　　男性精索静脉曲张是指精索静脉血液回流受阻使蔓状静脉丛异常迂曲、伸长、扩张，在阴囊内形成蚯蚓状的团块，这就是阴囊静脉曲张。它是青壮年的常见病，发病率占10-15％，在男性不育中占20%-30%。因而男性精索静脉曲张是引起男性不育的重要原因之一。病人多无明显症状，少部分可有阴囊部酸胀及坠痛感，行走或劳动后加重，平卧后缓解。武汉市武昌医院介入治疗科娄继滨

　　精索静脉曲张是怎样发生的

　　首先让我们看看精索静脉的解剖情况，睾丸、附睾及输精管的静脉汇合成精索静脉。这些静脉约有10－20条，构成了精索蔓状静脉丛，最后汇成精索内静脉、精索外静脉及输精管静脉。精索静脉曲张主要发生在精索内静脉，它在腹股沟上方变为1－2支，再向上就是一条血管。这条精索内静脉在腹膜后上行，需要经过一个漫长的路程。右侧精索静脉成斜角直接进入管腔粗大的下腔静脉，而左侧精索静脉需要先成直角进入左肾静脉，然后进入下腔静脉。正因为左精索静脉多了一个"中转"，而且在它漫长的行程中，乙状结肠可能压迫它，主动脉、肠系膜上动脉转动时也可压迫它，因此，精索静脉曲张大多发生在左侧。此外，在精索静脉里常有许多瓣膜，它们控制着血流的方向，即只让血液由阴囊流到心脏，不让血向下流回阴囊，当这些瓣膜缺失或有功能障碍时，就容易发生精索内静脉血流回流受阻，从而发生精索静脉曲张。还有一些诱发因素，比如长时间的站立或行走及性生活过度等。

　　它是怎么引起不孕的

　　精索静脉曲张引起不孕的机理：①曲张静脉内血液滞留造成睾丸局部温度增高影响精子发生。②血液滞留影响睾丸的血液循环，使睾丸缺少必要的营养及供氧，使睾丸精子的发生受影响。③精索内静脉的血液逆流使肾上腺、肾脏的内分泌产物如类固醇类、儿茶酚胺等随逆流的静脉血进入睾丸，影响睾丸精子的发生。④精索静脉曲张使睾丸发生病理改变，可导致原发性睾丸功能减退、睾丸组织微循环障碍间质水肿、曲细精管基膜增厚，造成中晚期生精过程障碍及支持细胞缺氧变性。支持细胞是构成血睾屏障的主要物质基础，血睾屏障受损引发自身免疫反应，产生抗精子抗体(AsAb)，造成免疫介导的损害。⑤电镜结果证实，精索静脉曲张病人的精细胞成熟障碍，结构异常，顶体扩张、破坏或缩小，精于头内有空泡，顶体完整率减低。

　　精索静脉曲张的症状和诊断

　　症状及相关的临床表现：

　　1、阴囊或睾丸肿大、坠感、胀痛：阴囊可摸到或看到如蚯蚓般的肿胀血管。患侧阴囊或睾丸有坠胀感或坠痛，阴囊肿大，站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧，阴囊表面可见扩张、迂曲之静脉。久站或腹部用力时症状更为明显，平卧可使症状减轻或消失。长期坐着会导致精索局部温度升高，胀痛。

　　2、出现不育：许多男性因为不育，去医院检查后才发现自己患有精索静脉曲张，而据了解，在患精索静脉曲张的男子中大约有三分之二左右会发生精液异常，而导致不育。因此，如果你出现不育的现象，及时去医院检查是否精索静脉曲张。

　　3、神经衰弱症状：患有精索静脉曲张的病人可有神经衰弱症状，如头痛、乏力、神经过敏等。

　　4、性功能障碍：部分患有精索静脉曲张的患者，会出现性欲低下、性快感下降、性生活痛、勃起功能障碍、早泄等性功能障碍。

　　诊断：

　　诊断并不难，检查时，让患者站立。可见患侧阴囊明显下垂，皮肤表面有时有弯曲的静脉。阴囊内静脉盘曲成团状，男性科检查可发现精索静脉迂曲扩张如蚯蚓状。扪诊时在睾丸以上精索内触及曲张又能压缩的软包块。偶可触及血栓形成的小结节。在睾丸的下后方亦可摸到同样性质的包块。在患者平卧后，包块很快消失。若平卧后不能消失，应考虑为继发性，需进行相应的检查排除肿瘤或其它原因引起的该病。

　　B超、增强CT、MRI是诊断此病的好方法，但是精索静脉造影是目前诊断原发性精索静脉曲张最可靠的方法，该法不仅可以了解精索静脉曲张的存在、程度及有无解剖变异，还可以决定是否适宜手术或栓塞治疗，研究手术后精索静脉曲张继续存在的原因及决定手术的时机等。

　　根据发病的因素不同，精索静脉曲张一般分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张两种。原发性精索静脉曲张多发生于15-30岁，推测该时期阴囊及其内容物血液供应丰富，性欲旺盛，过度地性刺激可反射性地造成盆腔及精索内静脉充血，从而引起精索静脉曲张的发生。在部分患者中，结婚后精索静脉曲张可消失或减轻；继发性精索静脉曲张是由精索静脉在回流途中受压所造成，多发于35岁以上，常见的压迫病变有：肾肿瘤，输尿管肿瘤，腹膜后肿瘤，肾积水，肾周积脓，迷走血管、髂静脉梗阻等。

　　精索静脉曲张90%以上发生于左侧，原因有两点：1。左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜，因而血液容易倒流；2。左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。

　　临床上将精索静脉曲张分为四级：

　　Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。

　　Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。

　　I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。

　　0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。

　　精索静脉曲张的治疗

　　无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗，非手术治疗包括轻度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊、冷敷等，药物治疗如复合肉碱、克罗米芬和中药等。对于临床症状较重的精索静脉曲张、或伴有精子异常的男性不孕患者（精子数连续三次在2千万以下）或伴有睾丸萎缩者可以选择手术治疗。

　　手术治疗包括传统的外科手术，腹腔镜手术治疗及介入栓塞术治疗等。传统手术方法包括经腹膜后集束结扎精索血管手术、经腹股沟精索内静脉高位结扎术及腹腔镜手术。术后睾丸鞘膜积液、睾丸动脉损伤等并发症的发生率及精索静脉曲张复发率高。近20多年来，随着介入放射学的发展，应用介入栓塞技术治疗曲张的精索静脉已替代大部分外科手术治疗。精索静脉和输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的交通，这深组静脉与浅组静脉间同样也有大量的交通，栓塞精索静脉及蔓状静脉丛不会影响睾丸和付睾血液回流。栓塞精索静脉可消除逆流这一导致曲张的直接因素，且栓塞物因血液逆流几乎不会产生移位。这是经皮穿刺行精索静脉栓塞的基础。随着介入放射学的发展，实施静脉栓塞已替代了部分外科手术治疗，它具有简便、痛苦小、不易复发等优点，与传统的手术相比较降低复发率。