肋骨骨折

　　【病因及发病机理】直接或间接暴力作用于胸壁可以导致肋骨骨折。如果肋骨骨质脆性增加，更易于导致骨折。直接暴力多在肋骨直接受伤处引起骨折。间接暴力多因胸部受到挤压伤在肋骨角或肋骨侧方引起骨折。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

　　【诊断】

　　1.       第1~3肋骨较短，不容易发生骨折。第8~12肋骨活动度较大，有一定弹性，第11~12肋骨一端连于脊柱另一端呈悬浮状，骨折发生几率较小。第4~7肋骨较长，前后固定，受冲击后最容易发生骨折。单处肋骨骨折，依据患者主诉和胸廓挤压试验，骨折断端压痛，可以作出诊断，经胸部X线片检查可证实。

　　2.       多根多下肋骨骨折，则出现胸壁浮动或胸壁软化的表现，即吸气时局部胸壁凹陷，呼气时局部胸壁膨出，这与正常呼吸时胸壁运动相反，即为反常呼吸运动。严重反常呼吸运动可导致气短、紫绀和呼吸困难。依据患者主诉和浮动胸壁，骨折断端压痛，可以作出诊断，经胸部X线片检查可证实。

　　3.       并发肺挫伤时，可以发生肺间质出血、水肿，肺顺应性下降，肺通气/血流比例失调，临床上出现低氧血症，呼吸窘迫，气促、紫绀和急性呼吸衰竭。下胸部肋骨骨折时特别要注意有无合并腹腔脏器损伤。如肝、脾破裂或肾脏损伤等。依据患者主诉和实验室试验，胸部X线片检查可证实骨折，同时注意排除其它合并症。。

　　【治疗】

　　l．治疗单处肋骨骨折主要是止痛，可口服止痛药，也可行局部封闭治疗。单纯肋骨骨折无需复位及固定。

　　2．连枷胸合并肺挫伤病例应进行紧急处理：(1)首先纠正呼吸功能紊乱，可立即气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。临床上常应用间歇正压通气或呼气末正压通气治疗，如此能保证呼吸道通畅及足够的肺泡通气量。有效地改善气体交换。同时机械通气能够对胸廓提供支撑，稳定胸壁，成功地制止反常呼吸运动；(2)注意补充血容最，维持循环稳定，防治体克。限制晶体液体人量，晶体与胶体输入比例2：1，总人量约为1500~2000ml／d。

　　3．应用抗生素预防感染，可以早期短程应用大剂量激素。

　　4．处理反常呼吸包括加压包扎固定胸壁软化区。若胸壁软化范围较大，可采用牵引固定术，方法有：病人卧床，局麻下用消毒巾钳夹肋骨并悬吊牵引，或用巾钳箝夹软化的胸壁，固定在有机玻璃或钢丝做成的胸廓支架上行牵引，这种方法可允许病人下床活动。如果病人有胸内出血或脏器挫伤，需要手术，可以在开胸手术处理胸内内脏伤的同时，手术固定多根多处的肋骨骨折。固定肋骨骨折可应用克氏针骨髓腔内固定，或20号钢丝肋骨钻眼及缠绕固定。

　　5．如胸膜破损或开胸手术后，均应安置胸腔闭式引流。

　　【临床表现】

　　1．询问病史，重点在受伤的具体情况。

　　2．体格检查  神志意识、心率、血压、呼吸等生命体征，有无紫绀，疼痛部位，皮下有无瘀斑、皮下气肿。注意胸部畸形，呼吸运动方式以及有无胸壁反常呼吸运动，进行胸廓挤压

　　试验。

　　3．辅助检查  胸部x线正侧位片，有呼吸困难者可检查动脉血气分析，怀疑合并腹部损伤者可行腹部B超检查肝、脾、胆、胰和双肾。

　　4．治疗  针对是单纯肋骨骨折或存在合并其它脏器损伤，分别采取上述相应的治疗措施。

　　闭合性气胸

　　【病因和发病机理】  闭合性气胸常为肋骨骨折的并发症，裂伤或胸壁穿透伤后，少量空气(从肺内或胸膜外)进入胸腔，肺部或胸壁的伤口闭合，不再有气体漏人到胸膜腔内。这样造成的胸膜腔积气称为闭合性气胸。

　　【诊断】

　　1．少量气胸，肺萎陷小于20％，无明显临床症状，对呼吸、循环功能影响较小。

　　2．肺萎陷大于50％，称为大量气胸，可出现限制性通气功能障碍，病人有胸闷、憋气、气急以及胸痛等症状。

　　3．查体可发现患侧胸部饱满，叩诊有过度轻音，肺部听诊呼吸音减弱或消失。

　　4．胸部x线平片提示部分肺萎陷，胸膜腔内积气，偶可伴少量积液。

　　5．胸膜腔穿刺抽出气体可明确诊断。

　　【治疗】

　　1．小量气胸  无需特殊处理，待空气自行吸收。

　　2．大量闭合性气胸，病人有明显症状，需行胸膜腔穿剌抽气．或胸膜腔闭式引流，促使肺扩张。

　　3．应用抗生素预防感染。

　　【临床路径】

　　 1．询问病史，了解受伤情况。

　　 2．体格检查注意生命体征．血压、呼吸、脉搏，有呼吸困难。特别注意有无合并损伤，有无胸部局部皮肤损伤、皮下气肿、血肿。胸部压痛。胸部叩诊和听诊呼吸音有无减弱

　　或消失。

　　3．辅助检查胸部X线正侧位像，必要时行胸部CT检查了解肺部有无大泡及气管、支气管损伤情况。

　　4．严重呼吸困难者，应予吸氧并急诊留观。

　　5．胸腔穿刺抽气后或胸腔闭式引流术后，复查胸部平片，

　　了解萎陷的肺复张情况。

　　开放性气胸

　　【病因及发病机理】外伤穿透胸壁造成胸壁部分缺损，胸膜腔与外界持续相通，称为开放性气胸。由于患侧胸膜腔与外界大气相通，胸膜腔内负压消失，造成伤侧肺萎缩。由于两侧胸膜腔压力不平衡，吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔又移向患侧，产生呼吸运动时纵隔摆动。此外两侧肺内残气发生对流，影响气体交换。纵隔摆动使大静脉随呼吸发生扭曲，影响静脉血回流，致心排血量减少，最终导致循环衰竭。伤侧肺萎陷和肺内残气对流均造成肺通气量减少，最后导致呼吸衰竭。

　　【诊断】

　　l．胸部外伤史。

　　2．患者可有心慌、气急、呼吸困难，甚致休克等症状。

　　3．体查发现胸部有开放性伤口，呼吸时有气体通过伤口出进胸腔的声音。

　　4．胸部x线检查仅用于发现存在合并其他脏器损伤。

　　【治疗】

　　1．现场紧急治疗原则为迅速封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。

　　2．可以用多层纱布外加棉垫封盖伤口，再用胶布绷带固定。也可用现场一切可用的材料封闭胸部创口。

　　3．给氧。

　　4．补液纠正休克。

　　5．待呼吸循环稳定后再于全麻下行清创、修补胸壁破口。较大的胸壁缺损，或污染重的缺损，必须在气管内插管有效控制呼吸后，方能打开包扎的敷料。胸壁缺损可用带蒂肌瓣填补．骨膜片覆盖或人工代用品修补等方法进行修补。

　　6．手术结束应置放引流管行胸腔闭式引流。

　　7．应用抗生素预防感染。

　　8．如果怀疑胸内脏器受损或有活动性出血，应当及时行剖胸探查，清除异物，止血，并同时处理受损器官。

　　9．若伤口污染严重，估计术后伤口不能一期愈合，皮肤切口应部分或完全敞开，以利引流。

　　【临床路径】

　　1．询问病史，了解受伤情况。

　　2．体格检查注意血压、脉搏、呼吸等生命体征。检查胸壁缺损的范围和程度。

　　3．立即封闭胸壁缺损处，并用敷料加压包扎。

　　4．吸氧、补液，急诊留观。

　　5．辅助检查，胸部x线平片，动脉血气分析检查和血常规检查。

　　6．拟行开胸探查手术者，完善术前各项化验检查和

　　图检查。

　　7．拟急诊手术者，备血，手术前交代病情谈话签字

　　时通知麻醉科、手术室作急诊手术准备。

　　张力性气胸

　　【病因及发病机理】肺裂伤、支气管损伤(胸内气体)或胸壁穿透伤(胸外气体)可造成张力性气胸。发生张力性气胸时伤口呈活瓣样，吸气时活瓣张开空气进入胸膜腔，呼气时活瓣瓣闭合气体不能排出，致使胸膜腔内的气体不断增加，压力不断增高，形成张力性气胸。张力性气胸的伤侧肺受压萎陷，通气量减少；伤侧胸膜腔内的压力将纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，导致呼吸功能衰竭。伤侧胸膜腔内持续增高的压力推移纵隔，使纵隔向健侧移位，造成腔静脉扭曲成角，导致回心血流减降低，心排血量减少，最终引致循环衰竭。

　　【诊断】

　　1．极度呼吸极度困难，明现紫绀。

　　2．心率快，血压下降，甚至休克，但神志清楚。

　　3．体查可见伤侧胸部饱满，叩诊呈过度清音，气管及心尖搏动向健侧移位。气体进入胸壁软组织，产生胸部、颈部及头面部皮下气肿。听诊患侧呼吸音减弱或消失。

　　4．胸腔穿刺负压消失并有高压气体排出即可明确诊断。

　　【治疗】

　　1．张力性气胸是胸外伤急症必须迅速处理，紧急处理原则为排气减压。

　　2．排气减压可用一粗针头在伤侧第二肋问锁骨中线处刺入胸腔内达到暂时减压的目的。

　　3．有条件时再作胸腔闭式引流，必要时行负压吸引。一般肺部裂口于1周内闭合。

　　4．若胸腔闭式引流不能缓解临床症状，说明有较大的支气管断裂或有较大的肺裂伤，需剖胸探查。

　　5．开胸探查气管插管麻醉前，应先安置胸腔闭式引流管。手术多采取侧卧位，后外侧剖胸切口。经第6肋进胸。较小的肺组织撕裂伤．缺损不大，可以采用进针较深的褥式缝合数针。如果肺组织损伤范围大且深，单纯缝合后容易发生出血、肺不张、感染，或甚至形成支气管胸膜瘘，对此种病例应当行肺叶切除。如果探查发现为支气管断裂，则应进行支气管断裂补缝合术。胸内修补手术完毕，充分冲洗胸腔，彻底止血。

　　6．除已在前胸置放胸腔引流管用于排气外，还需在低位6或第7肋间腋后线安置另一胸腔闭式引流以利排出胸腔内液。

　　【临床路径】

　　1．询问病史，丁解受伤情况。

　　2．体格检查要求迅速、简练、有重点，注意生命体征，血压、脉搏、有无呼吸困难，局部皮肤损伤及皮下血肿。呼吸有无减弱、消失，特别强调检查有无纵隔移位和呼吸音失。

　　3．即进行胸部穿刺排气减压，或有条件时行胸腔闭式引流。

　　4．吸氧、补液，并在急诊留观。

　　5．辅助检查：胸部X线正侧位像，并行动脉血气分析检查。怀疑支气管断裂应行胸部cT检查。

　　6．拟行开胸手术探查施行全身麻醉者，完善术前必要的各项化验检查，备血，心电图。

　　肺挫伤

　　【病因和发病机制】严重创伤，如车祸、钝器伤、高空坠落、爆炸气浪伤、烟雾烧伤或骨折脂肪颗粒肺栓塞等，均可成肺挫伤。

　　肺挫伤的发病机制是因胸部剧烈损伤造成肺部微血管内伤害，致血管壁的通透性增加，水分和胶体渗出到血管外，造成肺间质水肿和肺泡内水肿，继发肺泡萎缩，肺内动静脉分流增加，通气／灌流比例失调。以上病理生理改变引起肺的顺应性下降，潮气量降低，最终导致低氧血症。严重的肺挫伤可以造成急性呼吸衰竭，甚至多器官功能衰竭而死亡。

　　【诊断】

　　1．严重的外伤史或强大冲击波损伤史，多合并有其他严重胸部损伤，如多发性肋骨骨折，连枷胸，血气胸，胸骨骨折，创伤性膈破裂或胸腹部联合伤。

　　2．皮肤损伤、皮下淤血或皮下气肿。

　　3．胸痛、咳嗽、咯血性泡沫痰、呼吸急促。

　　4．胸部听诊发现呼吸音减弱，布满广泛湿罗音、水泡音、管性呼吸音，心率加快但节率整齐。

　　5．可伴有液气胸或出现困气栓而致的神经系统的症状和体征。

　　6．严重的肺挫伤可以发生急性呼吸窘追综合征(ARl)s)，出现严重缺氧、发绀，烦躁不安、出血倾向，尿少。甚至昏迷。

　　7．胸片显示双肺局限性或弥漫性片状影或团块状影。

　　8．CT显示肺实质损伤。

　　9．血气分析提示低氧血症，若通气功能有障碍，还可出现高碳酸血症。动脉血氧分压(Pa O2)低于8kPa(60mmHg)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于6．6kPa(50mmHg)．

　　10．凝血机制改变，血小板降低．出血倾向，也可出现高

　　凝状态。

　　【治疗】

　　1．肺挫伤、肺裂伤。

　　（1）       保证充足的液体输入和组织灌注，注意补充血容量，维持循环稳定。控制单位时间内输液速度，限制晶体液体入量，防止输液过多造成继发性肺水肿。晶胶比例2：1，总入量为1500~2000ml/天。

　　（2）       应用抗生素预防肺部继发感染。

　　（3）       行胸腔闭式引流治疗血气胸等合并症。

　　（4）       胸腔内有持续大量漏气或严重出血时，需开胸探查，必要时切除受损肺组织。

　　2．急性呼吸窘迫综合征

　　（1）       连续监测动脉血气及电解质情况，并根据结果予以及时纠正。

　　（2）       吸氧并保持呼吸道通畅，吸氧后动脉血氧分压无改善或二氧化碳分压升高、pH值降低时，应尽快行气管插管辅助呼吸，机械通气应用间歇正压通气（IPPB）或呼气末正压(PEEP)。

　　（3）       早期可短程应用大剂量激素，有助于稳定肺泡功能。

　　【临床路径】

　　1．询问病史，详细了解受伤情况。

　　2．体格检查  记录生命体征，血压、脉搏、呼吸及体温，注意有无呼吸困难、发绀，特别强调听诊呼吸音有无减弱、消失和干、湿罗音。

　　3．呼吸困难者，应急诊留观。吸氧、必要时请重症监护室和麻醉科会诊，气管插管，呼吸机辅助呼吸。行心电监护、血氧饱合度监测。依上述原则补充液体和电解质，补充胶体，

　　保证有足够的有效循环血量，必要时予利尿剂。同时予抗感染治疗措施。

　　4．辅助检查胸部x线正侧位像，血常规检查，动脉血气分析和血肝、肾功能检查。

　　创伤性窒息

　　【病因和发病机制】创伤性窒息是闭合性胸部创伤中一种少见的综合病征。常见的致病原因有建筑物或土方坍塌、车辆挤压等。在胸部受到严重挤压的瞬间，伤员声门反射性紧闭，气管及肺内空气不能排出，造成胸内压急剧升高，压迫心脏及大静脉。而腔静脉系统的颈静脉及无名静脉缺乏静脉瓣。血液在高压下逆流而上，造成头颈部末梢血管的破裂及渗出。

　　【诊断】

　　1．创伤病史。

　　2．查体可发现面、颈、肩及上胸部出现广泛性的出血瘀斑，呈青紫色，有清楚的下界眼、鼻、口|腔黏膜亦有出血瘀斑。

　　3．严重者视网膜、脑组织和肺组织都可出血造成视力障碍、精神错乱或昏迷，出现呼吸困难，甚至发展成为呼吸窘迫综合症。

　　【治疗】

　　 1．主要是对症治疗，止痛、镇静、吸氧、祛痰、止咳。

　　 2．患者取半坐位。

　　 3．若有严重呼吸困难，必要时行气管切开，辅助呼吸。

　　 4．出现颅内压升高，应用脱水剂和大量激素治疗。

　　【临床路径】

　　1．询问病史，受伤情况。

　　2．体格检查  生命体征，血压、脉搏、有无呼吸困难。局部皮肤瘀斑、发绀，呼吸音有无减弱、消失，干、湿哕音。

　　3．呼吸困难者吸氧，必要时请重症监护室和麻醉科会诊，气管插管，呼吸机辅助呼吸，并行心电血氧监护。补液，补充胶体并输血维持循环稳定。

　　4．辅助检查胸部平片．血气分析。

　　胸腹联合伤

　　【诊断】

　　1．胸腹联合伤既有胸部外伤同时又有腹部外伤。

　　2．临床上可出现胸痛、咯血、呼吸急促及发绀。检查发现气胸、血胸、肋骨骨折。

　　3．腹部外伤若伤及空腔脏器，可以出现空腔脏器穿孔、急性腹膜炎的表现，可有腹痛，发热、腹部压痛。腹腔穿剌抽出血性脓性液体，化验见大量白细胞。

　　4．实质性脏器受损，可有内出血、失血性休克的表现，腹部出现移动性浊音。腹腔穿剌抽出血性液体。少数病情严重者就诊时已处于休克或昏迷状态。

　　5．在伤者条件许可的情况下进行必要的辅助检查，如胸片，腹部B超，腹部平片，胸腔穿刺，腹腔穿刺，血常规，血淀粉酶测定等。

　　6．胸腹联合伤者，往往伤情笃重，并可能合并颅脑损伤、四肢骨折。

　　【治疗】

　　1．首先保证生命体征稳定，有次序和重点处理，首先解除呼吸道梗阻．维持循环稳定。

　　2．伤情严重者可以边处理边检查。

　　3．严重胸外伤者多有血压降低，休克，呼吸困难。应给氧，输液。并配血、输血。

　　4．留置尿管观察尿量，监测中心静脉压，监测心电和血氧饱和度。

　　5．张力性气胸者应立即行排气减压。

　　6．胸壁开放伤者应立刻用油纱布封闭并固定胸部伤口．加压保扎。胸腔积血者成尽可能抽净积血，保证肺复张。

　　7．呼吸停止者应立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。

　　8．心脏损伤后致心包填塞应即刻行心包穿刺，抽出积血或行心包切开引流。胸腔闭式引流后，多数胸部贯通伤临床症状均有好转。

　　 9．怀疑有心脏大血管损伤、气管支气管损伤或食道损伤者，应作好体外循环准备，急症开胸手术。胸腹联合伤有膈肌破裂，腹腔脏器突入胸膜腔，并出现绞窄，嵌顿者应急诊开胸手术探查。

　　10．腹部空腔脏器破裂，或实质脏器破裂出血，应尽早剖腹探查。

　　【临床路径】

　　1.         注意询问受伤时的体位，根据贯通伤或穿入伤的入口、出口和通路初步判断创伤范围和受伤的脏器。注意少数胸部情况如血胸可以是腹部器官如肝脾破裂，血液经膈肌裂孔进入胸腔引起。

　　2.         体格检查  生命体征，血压、脉搏、有无呼吸困难。局部皮肤损伤及皮下血肿。呼吸音减弱、消失，干湿音。注意心音，心包浊音区。腹部压痛、肌紧张、反跳痛。

　　3.         呼吸困难者，吸氧、必要时请会诊，气管插管，呼吸机辅助呼吸。并行心电监护。补液、补充胶体和血容量维持循环稳定。

　　4.         辅助检查  胸部平片，腹部平片，血常规，血气分析、血电解质、腹部B超等。

　　5.         怀疑有心脏或大血管操作或腹内脏器伤，可请专科会诊。必要时先行胸腔穿剌，胸腔闭式引流或腹腔穿剌、心包穿剌。