昨天一个13岁的女患者前来就诊，轻微的扁平胸，３年前做过先天性心脏病手术，此次来就诊的原因，是因为右侧肩胛骨后凸明显。从外观看，患者胸廓呈不对称的扁平状，右侧前后径较长，整体后凸，右侧肩胛骨明显后凸。由于３年前做过心脏手术，而心脏手术是胸骨正中切口，患者家属担心是心脏手术后的并发症。广东省第二人民医院心胸外科王文林

　　  胸廓畸形在心脏手术尤其是小儿心脏手术后比较常见，但最多见的是鸡胸而不是扁平胸或者其他畸形。此患者的情况肯定与手术无关。追问其病史，由于当时孩子还小，个头比现在矮近２０公分，一直没有留意过是否有畸形存在。为了进一步明确病变情况，为其做了Ｘ线检查，结果显示“脊柱侧弯”。再仔细检查患者的脊柱，确实存在侧弯的情况，只是不太明显罢了。于是，患者肩胛骨突出以及扁平胸的真正原因终于明确，“罪魁祸首”就是脊柱的问题。

　　  今天另外一个来自网上的患者在咨询，也是觉得自己的肩胛骨突出明显（如图），且伴有严重的扁平胸。由于没有脊柱的照片，不好明确是不是有类似的侧弯存在。即使没有脊柱的问题，如此严重的扁平胸廓也必然影响到肩胛骨的位置。这是一个非常直观的物理学问题。

　　  将如上２个病例联系在一起，是为了探讨胸廓自身稳定的问题。在临床实践中，胸外科医生关注最多的只是肋骨和胸骨，因为胸廓中只有此两块骨骼属于胸外科专业，而周围的其他骨骼则属于骨科或者脊柱外科。这种专业上机械的划分有时会明显限制医生的思维。

　　  胸廓畸形的治疗属于胸外科医生的治疗范畴。而胸廓结构的完整并不仅仅只涉及肋骨和胸骨，如上两个例子就是典型的例证。从解剖学上看，胸廓是一个半悬吊结构，其唯一的依靠是正后方的脊柱，这就如一间房子的主梁，所谓的“中流砥柱”。胸廓所有其他的部分，都“悬空”地吊在躯体的前部，这便是胸廓基本的力学基础。而被划归骨科的两块特殊骨头，“锁骨”和“肩胛骨”，虽对胸廓的稳定没有脊柱那样根本性的贡献，却从前后两方位对胸廓的稳定进行了非常必要的辅助，此二骨骼在颈部、肩部众结构的牵拉下，使整个胸廓稳定地悬挂在躯体的正前方而不至于滑落。这便构成了胸廓稳定的结构基础。

　　  由此基础可以看出，胸廓自身及周围的众结构是一个紧密结合的有机整体，任何一部分的病变都可能引起周围结构的改变。胸廓畸形出现的根源，可以是任一周围结构畸形的结果，脊柱的畸形，可以导致胸廓畸形（如上述第一个病例），肩胛骨、锁骨甚至颈部的结构异常，也都可以引起胸廓的畸形。相反，胸廓畸形的存在，也可以引起其它结构位置的异常（比如上述两个病人肩胛骨位置的异常）。此认识对各种畸形的治疗具有指导意义。

　　  病例１，患儿存在扁平胸、肩胛骨后凸、脊柱侧弯，从胸外科手术的角度来治疗，如果采用简单的ＮＵＳＳ手术，也许可以改善扁平胸的畸形程度，但是，如果不彻底治疗脊柱侧弯的话，则扁平胸治疗效果肯定不会满意。肩胛骨自身的形状没有异常，由于其“平铺”于胸廓之上，则其突出的程度完全取决于胸廓畸形纠正的程度。畸形消失了，肩胛骨的位置就正常了，否则必然后凸。所以此患者的治疗必须从脊柱和胸廓同时进行。

　　  病例２，脊柱情况不明。如果并无脊柱病变存在，则首先要治疗扁平胸，只要胸廓形状正常了，肩胛骨的位置自然就正常了。如果仅仅治疗肩胛骨而不纠正胸廓的异常，那几乎是不可能实现的梦想。