同子宫切除术相比，子宫动脉栓塞（Uterine Fibroid Embolization，UFE）是治疗子宫肌瘤出血安全而有效的方法，住院时间更短，严重并发症更少31, 32。UFE和子宫切除术均能改善患者生活质量，两组间生活质量没有差异。从生活质量结果考虑，UFE是子宫切除术的良好的替代治疗方式33, 34。同少数症状性子宫肌瘤的女性患者UFE后需要进一步治疗相比，UFE后迅速恢复更有意义。上海仁济医院放射科张学彬

　　子宫肌瘤栓塞术前评估   

　　有无子宫肌瘤？

　　子宫肌瘤临床症状常为月经过多和盆腔疼痛，查体可发现子宫增大。尽管B超足以诊断子宫肌瘤，但在有些病例仅能显示子宫增大，不能明确显示子宫肌瘤肿块，非特异性表现为弥漫性肌瘤生长，子宫腺肌症及其他更少见的情况。在很大的子宫患者中，超声不能全面显示子宫。MRI可以鉴别子宫增大的原因，常常可以显示子宫全貌。另外，MRI能很好地分辨子宫组织结构层，因此可以显示出肿块局部侵犯的程度，这使得我们警惕是否存在恶性疾病引起的症状。

　　患者症状是否为子宫肌瘤引起？

　　我们需要仔细辨别子宫肌瘤的存在和症状的出现是否存在因果关系？患者症状是否可由子宫肌瘤单独解释？阴道出血的鉴别诊断很广泛包括：子宫肌瘤、子宫腺肌症和很多子宫内膜疾病。阴道内超声发现内膜增厚很敏感，但在确定病因方面没有特异性。子宫内膜息肉、增生、癌变和粘膜下肌瘤可以引起内膜带增厚。MRI可以鉴别肌层疾病和内膜疾病而且可以准确诊断和定位肌瘤。但在少部分病例，即使MRI也不能确定诊断。因此，子宫内膜活检非常重要，实施也较简单。对绝经后阴道出血的患者、不规则阴道出血的患者以及大于40岁的规则月经过多的患者均推荐行内膜活检，以排除可能存在的恶性病变。对小于40岁的规则的月经过多、无子宫内膜增厚及影像学可以肯定的子宫肌瘤患者不推荐常规内膜活检。同样盆腔疼痛和占位效应可以由子宫肌瘤、卵巢肿块、盆腔肿块、子宫内膜异位、感染及子宫腺肌症引起。肿块可以压迫腰骶神经丛、直肠和膀胱，引起继发性疼痛、便秘和尿道症状。尽管B超和MRI可以提示子宫肿块的侵袭征象，但却不能明确将子宫大肌瘤同子宫内膜癌和平滑肌肉瘤区别开，因此，患者如果具有消瘦、乏力等系统性症状，单发肌瘤短期内快速增长应采取子宫切除术治疗。

　　患者是否需要侵袭性治疗子宫肌瘤？

　　大多数子宫肌瘤患者是无症状或症状轻微，对这些患者一般不考虑侵袭性的外科手术或者UFE。对有症状的患者，是否采用侵袭性手段主要取决于该症状在躯体上或心理上对患者的影响程度有多大。症状明显的围绝经期患者可以选择微侵袭性治疗方式，如栓塞治疗。围绝经期女性面临特殊的两难选择。众所周知，由于逐渐减少的激素刺激，子宫肌瘤在绝经期和绝经后常常自行退化。因此建议这类患者采用观察等待或者激素治疗就可以使她们的症状减轻。对绝经后或围绝经期患者，如果进行了激素替代治疗，一些医生推荐的采用子宫切除术，以预防激素治疗可能引发的冠心病和骨质疏松。因为担心促发内膜肿瘤，雌激素替代治疗也是子宫内膜增生症的相对禁忌症，如果合并子宫肌瘤子宫切除术更为合理。还没有强有力的研究支持采用UFE来预防或者减少绝经后替代治疗有关的肌瘤症状。

　　患者是否有生育要求？

　　大多数需要采用侵袭性手段治疗的女性年龄大于35岁，对她们来说，将来是否需要生育这一点在做治疗决定时起到重要作用。在这一患者群体中，侵袭性治疗考虑肌瘤切除术，但对多发肌瘤患者不是最理想的选择。在这种情况下，UFE证明是一种保留子宫的有前途的治疗方法。最近，关于PVA栓塞后肌瘤患者的怀孕的报道鼓舞人心，该文中对UFE和生育的问题单独进行了详细的描述。

　　两个原因使得术前知情同意谈话时必须告知UFE患者可能丧失生育能力的可能性，其一，因为UFE后可能发生卵巢早衰，特别是大于45岁的患者，可能与卵巢异位栓塞有关也可能与子宫栓塞后的直接效应有关。其二，小于0.5%的患者栓塞后出现的并发症需要子宫切除。因此，直到两种治疗方式前瞻性对比研究结束，对希望生育的患者应当首先考虑肌瘤切除术。对拒绝外科手术患者或者对子宫切除可能是肌瘤切除的后果的患者，采用UFE术。

　　患者是否有易于产生UFE和外科手术并发症的妇科或妇科以外的疾病？

　　心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和盆腔手术所致的疤痕均可以增加外科手术风险。增加UFE风险的因素还没有完全确定。从对宫颈癌出血患者的栓塞结果推断，做过盆腔放疗的患者或者有微血管病变的患者不易形成盆腔侧枝循环，面临缺血坏死的风险更高。同样，患有慢性输卵管炎或子宫内膜炎的患者理论上具有栓塞后感染的风险更高，在去血管化的组织更加明显。凝血异常的患者用任何侵袭性方法发生并发症的风险均增高，开放性外科手术更是如此。出血异常的患者做UFE，可采用经皮动脉封堵器止血。由于需要用血管内对比剂，肾功能衰竭患者可能不宜栓塞。造影剂过敏患者常常可以通过应用激素预处理而安全手术。因为有一定的出血和肾衰的风险，标准的术前实验室检查包括肌酐水平和血细胞比容。有性生活的绝经前女性应当进行血beta-hCG检查以排除妊娠。

　　患者是否具有造成治疗失败的解剖因素或者提示需要辅助治疗以保证UFE的成功？

　　对特定的病例来说，虽然我们常常辨论UFE失败的原因，部分作者认为子宫动脉变异、供应肌瘤的卵巢动脉没有栓塞以及与腺肌病共存似乎是效果不理想的原因。同时患有子宫肌瘤和腺肌症的患者，事先很难知道是否治疗子宫肌瘤就会足以缓解患者的症状。在这种情况下，建议这类患者性子宫切除术可能是更加可靠地方法，虽然试着栓塞可能足以缓解症状并且如果不成功也不妨碍将来行子宫切除术。许多有卵巢动脉供血的子宫肌瘤患者也能采用UFE成功治疗。如果卵巢动脉供血为主患者将来也不想生育，卵巢动脉栓塞联合子宫动脉栓塞可以使子宫肌瘤去血管化。为尽可能保存卵巢功能，许多研究者要么直接栓塞卵巢动脉远端的子宫动脉分支，要么采用诸如明胶海绵等非永久性栓塞剂栓塞主要的卵巢动脉。由于供血的卵巢动脉可能在子宫动脉已经栓塞后变得更加明显，术前讨论应该包括这种可能性并告知患者。希望生育的女性或者不想危及卵巢功能的女性，如果可行最好采用子宫肌瘤切除术。

　　在选择治疗方式时子宫肌瘤的精确定位和测量非常重要。由于不依赖操作者经验，MRI在精确定位肌瘤和重复测量方面比超声具有明显优势，已经成功用于制定肌瘤切除术前计划。MRI特别在将肌瘤分为粘膜下、肌间、浆膜下或是否带蒂更加具有优越性，在引导治疗上很有用。当MRI发现多发肌瘤或者累及几乎整个宫壁厚度，肌瘤切除术更容易并发过量出血或者子宫破裂（不常见），这类患者也许更适宜UFE。带蒂粘膜下肌瘤UFE后肌瘤经宫颈排出过程中常有疼痛、肌痛性痉挛和发热。由于这些病灶通常可以经阴道触及，宫腔镜下肌瘤切除术可能是更合适的选择。同样，外生性浆膜下肌瘤UFE后腐肉脱落，引起腹腔内粘连。所以，部分医生倾向于通过腹腔镜或开放手术行肌瘤切除术治疗这种病灶。

　　病灶大小还没有作为排除标准，尽管许多研究人员相信巨大的肌瘤更不容易取得满意的缩小程度。子宫大小常同妊娠子宫相比，当一名患者用肌瘤大小做参考而另一名患者却用多少周妊娠大小的子宫做参考时很容易引起混淆。简而言之，约8周左右在耻骨联合上方即可触及妊娠子宫。20周之前，平脐水平，此时同20cm高的子宫相一致。14周时位于两者连线中点，25周时高度达到25cm。

　　一些研究者将磁共振血管成像（MRA）同MRI结合用于子宫肌瘤患者。MRA能清楚的显示子宫和卵巢动脉的解剖，使得插管更加容易和节约时间，使得卵巢动脉是否栓塞的术前讨论成为可能。其他MRI发现也可以很快用来预测UFE治疗效果。在最近的研究中，粘膜下肌瘤、小肌瘤、低T1信号和富血供同UFE后肌瘤体积显著减少相关。目前还没有证实与临床成功率的相互关系，尽管大宗的病例队列研究非常可能很快就能确立这种联系。由于这些原因，虽然超声对肌瘤是可取的诊断模式，但是由于MRI诊断准确又具备制定栓塞前和外科术前计划的优越性能，介入学家逐渐转向采用MRI进行诊断。

　　患者是否还有其他不想采用子宫切除术的原因？

　　由于子宫肌瘤的疾病本质、引起的心理效应、治疗结果及没完成前瞻性研究来做出肯定的推荐意见，患者的倾向性选择在医疗决定时起到主要作用。撇开医疗和生育问题不说，还有多种原因导致女性更喜欢微侵袭治疗子宫肌瘤。最常见的是极力逃避风险、术后不适和外科手术恢复期以及单纯地希望保留子宫。花时间聆听每位患者希望选择特定治疗方法的原因是非常重要的，因为患者教育程度有时候能改变对事实不清楚情况下所做的决定。例如，我们遇到几位症状轻微患者，她们确信子宫持续的缓慢生长预示着癌症，通过教育这些患者，我们能够使他们安心接受更加保守的治疗方法，阻止不必要的侵袭性治疗。

　　总之，在做最后决定时，患者必须认识到非子宫切除术具有内在的失败率，症状可能继续存在或者复发。同样重要的是，患者和医生都应该意识到对栓塞无效或者对出现感染并发症的少数的患者依然可以行子宫切除术。因此，对没有其他方面健康问题的不想生育的症状性子宫肌瘤患者以及非癌症患者进行尝试性栓塞的趋势一点都没有下降，作为一个研究领域，UFE正在逐渐成熟，几年内将会作出对子宫肌瘤治疗更加肯定的建议。

　　子宫肌瘤栓塞技术

　　解剖学

　　典型的子宫动脉（Uterine Artery，UA）是髂内动脉（Internal Iliac Artery，IIA）前干的第一个或者第二个分支，开口于前内。有6%子宫动脉起源于臀上下动脉水平上方髂内动脉。然而，盆腔动脉的分支形式变异很大，包括UA的起源。有2种最常见经典形式，其余的是IIA的三分支形式，其中UA源于相同的位置。子宫动脉一支或双侧全部或部分缺如比较罕见。

　　UA直径变异较大，小到1mm大到6mm直径，典型为3mm。左右子宫动脉直径相当。两侧子宫动脉子宫内分支自由沟通，两个循环交叉充盈。这是为什么UFE必须成功栓塞双侧才能取得效果的原因。

　　由于从母干发出后成45°-90°度锐角，子宫动脉插管具有一定挑战性。UA和膀胱下动脉共干起源或者共有一短干非常常见，膀胱下动脉常为直血管。部分病例，将导管插入膀胱下动脉然后边回拉边注射造影剂可确定UA开口，这一手法在超选择时可用来更好的定向导管。

　　UA易于痉挛，阻碍了选择性插管和栓塞，提高了并发症发生风险，如动脉夹层或破裂。痉挛常发生在血管近端近开口处，主要由于导管对锐角起始部的矫直作用所致。减少导丝操作及应用微导管可较少痉挛发生率。可能需要做的就是等待几分钟痉挛缓解，但是应用硝酸甘油舒张血管可以加快痉挛解除。偶尔，缓慢注射生理盐水或造影剂能终止痉挛并恢复血流。然而，应当时刻小心以减少可能增加透视时间的操作。

　　采用GnRH 激动剂如亮丙瑞林治疗后会使UA变细而更加容易痉挛。因为没有证据表明UFE前采用这些药物预处理会有任何益处，建议等到作用持续时间过后，可能会持续长达3个月，让UA恢复到正常口径后再行UFE.

　　子宫动脉走行，从近端到远端，分为降段，横段和升段。UA首先沿着盆腔侧壁下行进入阔韧带，在此转向中线横向走行。当到达近子宫处，动脉在此转向上行。UA的降段，尽管有时非常扭曲，没有分支发出。

　　UA的宫颈阴道支常发自横段的中远部分，也可以发自升段的近端部分。通常，如果宫颈阴道支能排除在栓塞野之外，也应该如此，尽管有时不可避免，不良后果的风险会减小。

　　UA的升支发出分支沿着子宫和肌瘤表面走行，这些分支发出无数向心性穿支血管。子宫动脉的主要分支由于冗余常呈锯齿状外观，这种冗余使得它们同怀孕期间增大的子宫相适应。个别子宫肌瘤动脉血供常不明显。即使明显，由于血管扭曲并且受累血管数量庞大，试图选择性插管栓塞肌瘤不可行。有趣的是，尽管它们血管丰富，肌瘤相对正常子宫而言却是乏血管的，这也解释了它们在T1WI上是低信号的。

　　大于46%人可见UA和OA之间的交通（图3-2-1），距离子宫卵巢吻合约3-4cm可见卵巢实质显影。4%人卵巢动脉缺如，卵巢完全通过UA供血。

　　Pelage等发现子宫卵巢吻合通道直径约为500μm。他们提倡应用大颗粒（如700-900μm）栓塞以避免颗粒越过吻合支进入卵巢。具有讽刺意味的是，保留吻合支开放可能在UFE后存在持续的肌瘤血液供应。选择足够大的颗粒直径并且不返流入OA，OA主干不显影，非靶栓塞的长期损害会降到最低。

　　双侧OA常发自主动脉，离两侧肾动脉开口下方几厘米。正常OA约1mm直径，在非选择行主动脉造影时可能看不见。当该血管供血肌瘤子宫是，可能增粗到4mm直径大小。即使UA开放，OA侧枝血流供血肌瘤也同样可以出现。先前有过盆腔手术，盆腔炎症性疾病或者巨大宫底肌瘤均可出现OA供血。当完全或部分子宫动脉缺如时也可以出现，这种情况是正常解剖变异，发生率1%-2%。罕见的情况（0.4%），双侧UA缺如，子宫所有血供均来源于OA。卵巢动脉走行很快变得非常扭曲，导管超选不能通过。栓塞OA时，将导管头端放在最扭曲的动脉段上方就足够了。

　　如果不栓塞副肌瘤供血动脉UFE会失败。将UA和OA用明胶海绵或弹簧圈行近端栓塞不会引起明显月经或生育能力下降。事实上，结扎和分离这些血管，理论上会实现去血管化，也没有引起任何生育能力下降。然而用小颗粒栓塞OA当然会造成卵巢梗塞，近端用明胶海绵颗粒栓塞（联合微粒栓塞UA）可保证UFE良好效果，不会对月经造成明显的负面影响。偶尔，一些肌瘤，特别是位于宫底的肌瘤，即使技术操作成功对UFE反应也较差。这可能是由于肠系膜或网膜的寄生血管造成的。这种情况常常由于粘连才发生，外科探查可见这种现象。即使这些分支血管造影可以发现，由于重要脏器的梗死的风险禁忌栓塞。

　　导管和插管技术

　　导管和导丝选择

　　常用导管：导管的选择根据操作者喜好和经验差异明显。外径常为4或5F，并具有以下特征：头端柔软不易创伤，可见度高，可扭控。部分导管还具有逐渐变细的头端，外被亲水性涂料，编织型导管。Berenstein或者cobra导管常用语对策插管，同侧插管一般需要反弯一下或者下拉形状。最近设计了一种专用于UFE的导管，如一种从5F到3.8F逐渐变细的编织杆反弯导管（Roberts UA导管，Cook）。

　　微导管

　　对UFE操作最初的描述包括常规使用同轴微导管进入UA。很多术者继续采用这一方法，尽管许多人现在仅在特殊临床情况下使用微导管。微导管占据相对小部分子宫动脉的截面积，比标准导管更加柔软和灵活，减少导管引起的血管痉挛的可能性。这两种特性促使前向血流，特别对小口径的UA，反过来使血流导向的颗粒性栓塞物更容易分布在肌瘤内。另外，微导管更容易深入子宫动脉内，在防止异位栓塞（如宫颈阴道支栓塞）上更加有价值。同轴微导管的另一个显著优点是栓塞剂不慎堵塞导管时，无需放弃子宫动脉途径解决：简单前推外导管进入UA交换阻塞的内导管，更换新导管即可。除了费用高，微导管的缺点就是透视下观察困难，管径小常需要更多稀释栓塞剂，更加缓慢地灌注，这样就增加了透视时间。

　　子宫动脉插管

　　接近UA开口

　　子宫动脉常发自髂内动脉前干内侧。将导管经股动脉途径插入对侧髂内动脉通常非常简单。Cobro导管或者相似角度的导管常能直接越过中线到达髂内动脉。同侧髂内动脉需要一个反弯导管。因此，许多术者先处理对侧子宫动脉，然后利用主动脉分叉将导管形成一个反弯进行同侧插管。形成反弯可以通过交换预成型导管如Rorbert导管或者用Waltman襻或者Cope编织技术转变原导管形状下拉构形。

　　确认UA

　　UA的近端在前后位投照图像上常为重叠的结构所遮挡。因此，造影显示血管开口常需要斜位投照。理想的角度因人而异，为了在特定的患者清晰显示UA开口，需要评估几种不同的投照体位（包括侧位），这样却又增加了辐射剂量，幸运的是很少需要这些细节图像。

　　因为子宫肌瘤患者UA直径通常比较大，导丝偶尔很容易进入该血管。因此一旦进入IIA，用软头导丝轻轻探查并观察其走形常常很有帮助。如果导丝在彭强的下三分之一向内转向，可能已经进入UA。然而，UA不是唯一向内走行的血管，阴道支、直肠支和其他血管支也向内行走。不慎进入这些动脉中的一根可以通过观察导丝路径来判断而不要注入造影剂（可引起疼痛）。当进入UA时，导丝向内行走及厘米，常常呈现蜿蜒的形态，然后转向头端行走。如果在其他分之内，导丝常常仅行进几厘米即呈直线走行。另外，导丝可能反复进入盆腔下方或者大腿部位（闭孔或者臀下动脉）而不进入UA。如果是这样，第二种定位UA的技术就是将导管推进到远端，恰好在预计开口的下方，然后，边缓慢后土导管边注射造影剂。当到达UA开口，造影剂会向内侧以特有的方式走行。一旦看到UA内充有造影剂，保持导管位置不动，再次引入导丝，沿主干内侧轻柔探查UA开口。辅助应用路图非常有帮助。事实上，许多术者在IIA插管成功后即常规采用路途引导插管。明确路图的理想投射角度是困难的，常需要多次尝试，这样也增加了患者的辐射剂量。采用路图相对于常规透视会增加剂量率。

　　UA插管

　　即使非常轻柔的操作，UA也易于痉挛。另外，即使不痉挛，象子宫动脉这样的小动脉也明显可能会被导管所阻塞。必须采取预防措施避免降低或阻塞前向血流的情况发生。一旦导丝进入UA，即应该轻柔跟进导管，跟进深度不要超过1-2 cm，然后退出导丝进行首次子宫动脉造影。如果发生明显动脉痉挛或阻塞，一些术者将生理盐水滴入导管接口内或者将导管接口没入生理盐水中以减少撤出导丝时空气进入导管。如果没有前向血流，可能需要同轴引入口径小的微导管并将原先的导管回撤入IIA内。有时可能也需要灌注解痉药物，如硝酸甘油（NTG,100-200微克）。部分术者每例患者均应用这些药物防治痉挛，但其他人则仅仅当遇到痉挛发生时才应用药物。完成上述步骤以后，可以进行更远端的插管。导管尖端最理想的位置位于UA的水平段的内侧部分，越过宫颈阴道支。如果导管或导丝越过更远端扭曲的动脉段，发生新的血管痉挛的风险增加，因此理想的位置并不是经常可以插管成功。在这些情况下，安全的栓塞依然是可能的，当必须更加注意避免返流或非靶器官栓塞。

　　单人操作技术

　　右股动脉置鞘。4Fr 猪尾巴导管插入腹主动脉肾动脉平面（显示OA侧枝），行非选择性动脉造影，图像中心位于盆腔。然后猪尾巴导管可用于导向长锥形Terumo导丝越过主动脉分叉进入左侧髂内动脉。用4-FrBerenstein导管（Cook，Inc）交换猪尾巴导管，在路图指引下，插入对侧UA的近段部分。造影评价子宫动脉，然后4-Fr导管或者同轴微导管向动脉远端进入合适的栓塞位置。仅在确定动脉痉挛是才应用硝酸甘油。栓塞一旦完成，将4-Fr Berenstein导管成Waltman襻。再次调整导管配合软头导丝进入同侧UA。造影，进一步超选择插管，然后栓塞，操作方式同对侧完全相同。

　　栓塞剂

　　经导管栓塞是当代介入放射学实践必不可少的组成部分（an integral component）。因此，许多介入放射学家熟悉各种各样的栓塞剂并具有将他们应用到不同的临床疾病中。基于大量安全有效的证据，PVA成为UFE最常使用的栓塞剂。血管内注入PVA启动局部炎症反应，血栓形成，导致靶血管阻塞。也有一些栓塞后几个月再通的报道。再通趋向于发生在有血栓的管腔的间隙内，而不是PVA颗粒的网眼中。三丙烯胶原包被微球（Embospheres, Biosphere Medical, Rockland, MD）是一种最近新出现的栓塞材料。他们具有亲水性和不可吸收性。栓塞微球注入血管后引起的血栓形成同PVA引起的血栓形成性质上相似。采用栓塞微球术前栓塞减少脑膜瘤血供，头面部肿瘤和动静脉畸形栓塞已经取得大量经验。栓塞微球用于UFE的经验报道仍较少，然而，在这一领域应用后的结果也是非常积极的。明胶海绵，一种暂时性栓塞剂，在盆腔中的已经广泛应用了数十年，比如，产科出血和创伤。组织学上，明胶海绵启动动脉壁的急性动脉炎症反应，最终导致血栓形成。研究显示典型的明胶海绵吸收发生在栓塞后6周，组织反应小。有些作者选择明胶海绵做UFE，就因为治疗的目的是短期引起肌瘤急性缺血，长期保护子宫功能。然而，明胶海绵没有被广泛接受用于UFE。能阻塞动脉的3种栓塞剂，应当建立理想的标准用来选择1或多种栓塞剂用来处理在做UFE时可能遇到的多种临床状况。这些标准很多年来似乎都没能建立，因为还没有研究比较不同栓塞剂的效果或者比较在特定的患者中UFE的效果。如果选择用于UFE的栓塞剂仅仅根据发表的文献，这种选择就变得简单了。所有支持UFE是症状性子宫肌瘤的有效的治疗的重要研究都是基于PVA作为栓塞剂的。这些文章支持随访超过六年的几百名做UFE患者的成功结果。Spies报道了30例栓塞微球栓塞子宫肌瘤的I期研究数据，29例有6个月随访资料。这项研究认为Embosphere微球将被证明是PVA的有效代用品。进一步的客观的研究在做出肯定的长期结论前需要进行更加长期的随访。支持用明胶海绵栓塞子宫肌瘤的数据目前还很有限。尽管使用PVA预示UFE成功，依然有些特性对它是否是最好的栓塞剂存有疑问。目前形态上，PVA颗粒呈锯齿状并倾向于凝结聚集，这使得起效的颗粒大小比应有的单个颗粒大。这将引起近端栓塞并可能使侧枝血管绕过栓塞点。通过大量稀释来减少微粒聚集的倾向可以增加远端栓塞，也可以减少通过微导管注射时遇到的困难。PVA第二个可能存在的问题来自制造过程，这一过程牵涉到磨碎一块PVA塑料并将磨碎的颗粒成功通过小的筛网。期望的小颗粒在干燥状态下可能一开始黏在一起，而在液体中时不再聚集。这会引起更远端的栓塞，可能出现意外的器官梗死或非靶向释放。当将Embosphere微球同PVA相比时，在表面结构、形态、变形性上，两种制剂的生化特性具有明显的差异。这些亲水微球的类似明胶特性使得他们比PVA更加柔软，易于变形，容易通过微导管注射。这些特性也使得他们聚集减少。Embosphere微球在小血管内倾向于形成链状。微球具有正正的血流导向性，能通过靶器官，直到到达和他同样直径或者小于微球本身直径的一根动脉。在UFE时，Embosphere微球理论上倾向于流向富血管的肌瘤，少栓塞供应正常子宫肌层的血管床。这样可以减少正常子宫肌层缺血，反过来减轻UFE后疼痛的程度。另外，生产这些微球的制造过程可保证球体大小范围的一致性，使得球体直径和被阻塞血管之间更加契合。当获得连接子宫和卵巢循环之间的血管的组织学后，用特定大小栓塞剂栓塞可减少UFE后意外卵巢梗死和提前闭经。然而这些充其量依然是Embosphere的理论上的优点，尽管如此，进一步研究Embosphere已经很有吸引力。为希望保留生育能力的患者选择一种栓塞剂依然非常困难。事实上，尽管在这部分人群中实施UFE的决策依然存在争议。为多种适应症而不是子宫肌瘤进行UA栓塞的经验表明许多采用这种疗法的患者已经正常妊娠。在这些疾病的治疗中，明胶海绵是最常应用的栓塞剂，因为它可以保留生育能力。虽然明胶海绵似乎短期内可以同其他栓塞剂一样有效地治疗子宫肌瘤，但其长期的成功率尚不得而知。然而，明胶海绵可以被重吸收的特性可能使得子宫在怀孕期间满足其不断增加的动脉血供的需要。这给寻求保留生育力的患者提供了更加具有吸引力的选择。无论是PVA还是明胶海绵均有UFE后妊娠的报道。应用永久性栓塞剂不能排除妊娠可能。目前，应用Embosphere还不清楚对妊娠的影响。总之，为行UFE的个体选择栓塞剂依然具有挑战性，每一种栓塞剂均有积极和消极的一面。理解他们的物理特性是做出合理选择的关键。需要进行长期的对比试验研究来回答哪一种栓塞剂才是最适于UFE的栓塞剂这样的问题。均要求超选择性子宫动脉插管，可先行腹主动脉造影，了解优势子宫动脉供血而先行栓塞。因其向前开口，35°斜位更有利于显示子宫动脉开口。

　　栓塞终点

　　栓塞终点控制十分重要。最佳终点为栓塞子宫肌瘤供血血管，但往往难度较大。一般应保留宫颈横行分支，而栓塞上行支。用PVA则栓塞达到子宫螺旋动脉不显影为宜，不必使其主干达到完全栓塞。当用非球形PVA颗粒进行栓塞时，通常的血管造影终点是子宫动脉完全阻塞到造影剂淤滞。

　　当在子宫动脉内观察到不流动的造影剂柱或造影剂向子宫动脉开口反流时停止栓塞。完全栓塞双侧子宫动脉（达到静止）可能会导致子宫肌层和/或内膜缺血，导致潜在的灾难性后果，比如子宫内膜萎缩或子宫广泛坏死。最近，研究了微球栓塞时使用一种与众不同的血管造影终点。既然栓塞的靶点时肌瘤周围动脉从，子宫动脉主干就应当保留。采用标定微球栓塞，当肌瘤支动脉闭塞后停止栓塞是合适的，及时子宫动脉主干内仍然存在前向血流（所谓的截枝样表现）。另外，确定合适终点的其他血管造影标准也包括确定子宫卵巢动脉吻合或左右子宫动脉吻合，这些吻合一开始常常不显影。应当采用子宫动脉有限性栓塞以减少对正常子宫肌层和/或子宫内膜的缺血性损伤，这种损伤是侧枝血管完全阻塞的结果。当使用直径大于500 μm的标定微球时，推荐有限性栓塞，靶向阻断肌瘤周围从。随着时间的推移在技术上和栓塞终点方面逐渐发生了变化，从达到子宫动脉血流完全静止到保留子宫动脉主干的持续性血流，给正常组织带来的风险下降；留有足够的血流量供血子宫肌层部分。

　　血流重分布

　　为了UFE取得成功，必须进行双侧子宫动脉栓塞。两种技术会最大程度帮助取得成功的结果。第一个是应用4Fr导管以最大限度减少血管痉挛的坑能。另外一种技术是利用栓塞过程中发生的一种叫血流重分布的现象。当一根子宫动脉的血流被栓塞，通过对侧子宫动脉扩张迅速改变血流以保持子宫供血。卵巢动脉也可能参与这一过程。在其他的介入操作中血流重分布也是可利用的有用的现象，如肝动脉化疗栓塞术。开始UFE治疗前进行盆腔动脉造影，可以提供对子宫动脉直径的初步评估，肌瘤丰富血管床的分布。栓塞前影像用来研究主要肌瘤的大小和部位的相互关系。如果有不符的地方，应仔细观察以确定是否有1支或两支卵巢动脉供血肌瘤。然后首先栓塞最粗大的子宫动脉。当血流重分布后，对侧子宫动脉成为主要血管而且更易于插管。由于左右子宫动脉循环之间相互交通，开始栓塞过程中，偶尔可见到逆向充盈对侧血管的现象。这种交叉充盈的结果是，栓塞对策子宫动脉所需的栓塞剂的量通常会减少。超过25%的病例栓塞前盆腔或腹主动脉造影可能会显示扩张的卵巢动脉。两侧子宫动脉栓塞后，卵巢动脉内的血流会增加(图3-2-1)，不变或者减少。关于这种有趣的栓塞后现象的一项研究中，接近三分之二的卵巢动脉一开始显影，栓塞后不再显影。可能的解释是富血供肌瘤吸血池效应的消失，卵巢动脉通过子宫卵巢吻合支被逆向栓塞或者两者兼有。如果UFE后卵巢动脉依然是主要供血，必须栓塞。

　　子宫肌瘤栓塞治疗疼痛管理

　　镇静和镇痛是UAE成功不可或缺的一部分，一方面可以使得焦虑的患者更加舒适，另一方面缓解重度的盆腔疼痛，肌痛性痉挛和呕吐，这些症状均源于急性子宫缺血和栓塞后综合症。子宫动脉栓塞后组织缺血肿胀,造影剂和栓塞剂等物质塞满血管内导致血管壁张力增加引起胀痛感加强。子宫无菌性炎性反应可进一步加重疼痛。子宫浆膜层与盆腔腹膜相贴,累及腹膜后发生局部腹膜炎症反应，导致致痛物质释放刺激引起疼痛。PVA 微粒引起动脉炎症血栓形成刺激血管壁。子宫动脉痉挛也可加重疼痛。另外患者较长时间忍受紧张、饥饿和导管对血管壁的刺激均可能引起疼痛。术后使用阿片类药物及子宫水肿压迫直肠导致便秘，直肠充盈胀气，疼痛有时不位于盆腔有利于鉴别。

　　进行正确的心理疏导，让患者利用“宣泄”来减轻疼痛。患者腹痛时,应给予鼓励与安慰,轻轻抚摸患者的肢体,进行关切的询问与交谈，有意地分散注意力减轻患者对疼痛。术前增加患者对介入手术的了解,消除恐惧心理，充分的休息,稳定情绪,积极配合，有利于术后的恢复。根据患者疼痛强度给药，可耐受的轻度疼痛,一般不用药物治疗。中度疼痛,可用非麻醉性止痛药,如消炎痛等。如果效果不佳,改用弱麻醉性药物,即曲马多等。剧烈疼痛或中度疼痛考虑使用杜冷丁、吗啡等。通过PCA泵给予麻醉药有益于术后即刻疼痛管理。联合使用阿片类及非甾体抗炎药可更有效止痛。非甾体类抗炎药在治疗UAE后疼痛和肌痛痉挛上非常有用，可帮助减少恢复期麻醉药的使用量。镇静药物如安定和非那根也可有效缓解疼痛。术后多饮水,以促进造影剂的排泄。便秘时,使用开塞露、杜密克、番泻叶帮助通便。便秘患者易表现焦虑、烦躁、坐立不安等症状, 灌肠解除便秘和增加肠道蠕动排便可减轻疼痛。胀气时大承气汤灌肠、针刺足三里穴均可有效改善腹胀。为保证舒适及避免并发症，恢复第一周的周全的处理非常必要。