下肢常见溃疡的种类和治疗

　　1．             概念

　　简单的说，久治不愈的伤口就是溃疡。溃疡可以发生在消化道、呼吸道、血管、眼结膜等以及皮肤的任何部位。下肢溃疡是外科常见病、多发病，特别是慢性下肢溃疡有时属于疑难病症，这种溃疡长期不能愈合、或愈合后仍反复发作，严重影响人们的正常生活和工作，有些溃疡甚至会“癌变”或导致“截肢”。南京鼓楼医院血管外科乔彤

　　2．             根据病因，下肢溃疡的分类

　　导致下肢溃疡的病因很多，损伤、感染、血液循环障碍、神经营养障碍或肿瘤的破溃等均可导致表皮、真皮、皮肤深层组织的破坏和缺损，发生小腿溃疡。

　　组织损伤有烧伤、冻伤、强酸、强碱灼伤及放射线损伤等；局部血液循环障碍导致小腿溃疡的疾病除下肢静脉曲张外，还包括动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、结缔组织疾病等；神经营养障碍如脊髓病、脊髓空洞症等；糖尿病、贫血、血浆蛋白过低、维生素缺乏、营养性水肿等代谢障碍也可导致溃疡；局部特异性感染如结核、麻风、梅毒、放线菌病、白喉、溶组织阿米巴病等；免疫反应异常如坏疽性脓皮病、系统性红斑狼疮均可引起下肢溃疡。鳞状细胞癌、基底细胞癌引起的肿瘤性溃疡均为恶性溃疡；由于治疗不当、换药错误、局部反复应用刺激性药物，如碘酊、苯酚(石炭酸)等、未及时清除坏死组织、引流不当等，也可导致伤口经久不愈，形成慢性溃疡。

　　据英国《Nursing Times》调查报告称：大约70%的下肢溃疡是由静脉高压引起，10%由动脉疾病引起，剩余的20%中，有15%被认为是由于动脉和静脉联合引起（混合型多因性溃疡），另5%由外伤、感染等因素引起。

　　根据我们血管外科的专科临床经验，在所有的下肢溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上，其余不足10%者为动脉性硬化、血栓闭塞性脉管炎、淋巴水肿以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系统紊乱和某些免疫系统疾病等所致。

　　可见，下肢溃疡主要由周围血管疾病所致，它可大致分为以下两类：一为瘀血性溃疡，即静脉性溃疡，主因下肢静脉血液瘀积而致，病因包括原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全（下肢静脉曲张）、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、深浅交通支静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后综合征等。此类溃疡形成的机理，目前认为是下肢静脉瓣膜损害后均出现下肢静脉高压，继而使皮下毛细血管周围的纤维蛋白沉积，形成氧和其它营养物质的弥散屏障，这是静脉性溃疡的主要病理基础；同时血液纤溶活性降低也使得清除纤维蛋白的能力减退，在二者共同作用下，皮肤营养状况不断恶化，最终形成溃疡。也把这种溃疡称为静脉瘀滞性溃疡。

　　另一类即缺血性溃疡，也可称为动脉性溃疡，主因下肢动脉供血不足所致，动脉缺血性溃疡病因包括：动脉硬化闭塞征、血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、动脉栓塞等。动脉缺血导致组织缺血坏死形成溃疡，或轻微伤口即导致经久不愈，形成溃疡。

　　随着人群中糖尿病发病率明显升高，其造成的下肢溃疡日益常见，值得重视。糖尿病下肢溃疡是一种慢性、进行性血管病变,其主要原因是肢端缺血、神经病变、感染及多种诱发因素所致。本病以老年人多见，致残率高。其病理基础是动脉及小动脉粥样硬化,导致血管腔狭窄、阻塞,致使所支配的组织器官缺血、缺氧而造成溃疡经久不愈。由于在高血糖的刺激下，毛细血管基底膜增厚，血管内皮细胞增生，透明变性，糖化蛋白沉积，管腔变窄，导致神经营养血管病变致神经缺血缺氧。由于周围神经病变以及周围血管病变致下肢血循环障碍，致足部形成胼胝、溃烂、感染乃至慢性溃疡，经久不愈。足部溃疡合并感染常造成肢体湿性坏疽，部分可透发酮症酸中毒，因危及生命常需截肢治疗。

　　由上可见，溃疡的病因有时候并非单一，甚至可能是多种病因联合导致。明确病因后，针对性治疗，对溃疡进行积极地处理往往可以得到满意效果。若贻误病情，会导致溃疡反复不愈。

　　3．             下肢溃疡的表现

　　不同病因导致的下肢溃疡表现有所差异：

　　3．1.常见的糖尿病性溃疡多发生在轻微的损伤或感染后，好发于足、趾、足跟及小腿，为慢顽固性溃疡，以无痛，基底部不呈鲜红色为特点，患者有糖尿病病史，可以通过血糖、尿糖测定可明确。

　　3．2.有一类被称做“高血压性小腿溃疡”，多见于40岁以后长期患高血压病的妇女，常以轻微外伤为诱因，在两小腿下部后侧面、外踝上方等处发生，溃疡为圆形或椭圆形，周围有紫红色晕，底面肉芽组织少，有剧痛，不易治愈。

　　3．3.静脉淤血性溃疡，这种溃疡多发生于小腿下1/3 的内侧或外侧，以内侧较为多见，且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等。局部初起常先痒后痛，色红，糜烂，迅速转为溃疡。溃疡大小不等，呈发白或暗红色，表面或附有黄色脓苔，脓水秽臭难闻。病久溃疡边缘变厚高起，皮色黯黑，浮肿或伴有湿疹。收口后易反复发作。有些长年不愈的溃疡可出现“癌变”。

　　其它一些少见病因到导致的溃疡各有独特的临床表现，不一一详述。

　　3．4  由下肢动脉粥样硬化等原因造成的下肢缺血性溃疡，这种溃疡是由于供血严重不足，使得肢端缺血、坏死所致。临床表现往往有下肢的怕冷、麻木，有间歇性跛行，皮肤变薄、肌肉萎缩、趾甲变形等营养障碍性表现，可有患肢皮温降低，动脉搏动减弱或消失，一般溃疡大小不一，境界清楚，肉芽苍白，此类溃疡多发生在趾端，严重缺血下患者常常是彻夜不眠，抱膝而坐。如不能及时治疗改善血供，最终结局往往是截肢甚至导致全身衰竭。

　　当前动脉缺血性溃疡发病成上升趋势，特别是老年人、“三高”人群中，值得注意。如能提前预防处理，可以避免发展到溃疡。在此重点叙述一下，动脉缺血的临床表现可以分为三期：

　　第Ⅰ期（局部缺血期）：

　　可能出现病变肢体未端发凉，怕冷、麻木、轻度疼痛。患者行走一定距离足底或小腿肌肉酸胀、疼痛，被迫停止行走，休息3-5分钟疼痛缓解后即可行走，步行同等距离又发生疼痛（即间歇性跛行。此时查体可能发现趾（指）部皮色苍白，皮肤温度低，未梢动脉搏动减弱或消失。

　　第Ⅱ期（营养障碍期）：

　　患肢发凉，怕冷，麻木疼痛和间歇性跛行等症状较第Ⅰ期症状明显加重，特点是出现有静止痛，夜间疼痛剧烈，抱足而坐，终夜难眠。足部皮肤营养障碍表皮色苍白，潮红、紫红或青紫，足汗减少或无汗出，皮肤干燥脱屑，萎缩，弹性降低，汗毛脱落，稀疏，常有小腿肌肉萎缩。

　　第Ⅲ期（坏疽期）：

　　由于病变肢体严重缺血，肢端发生溃疡或坏疽，常从足趾开始，逐渐向上蔓延，坏疽呈干性或湿性，大多数局限在足趾或足部，也可累及足踝部或小腿，单独足背或足跟发生溃烂坏疽合并感染，肢体溃烂，可有恶臭，出现疼痛或不痛。

　　4．             下肢溃疡导致的并发症

　　4．1感染：

　　溃疡创面细菌感染是影响溃疡愈合的因素之一。足靴区特殊的解剖和站立时位置的关系，是静脉性溃疡的好发部位。由于静脉高压的缘故，静脉曲张淤血处血氧饱和度反而增加，但其扩散到皮肤和组织的氧是减少的，局部抵抗力下降，溃疡发生并发感染。此外，静脉高压状态下大量白细胞粘附于毛细血管内皮细胞，导致局部微循环灌流障碍和组织缺氧；白细胞激活后对组织产生损伤及大量白细胞消耗均可促进溃疡部位组织损伤和抗感染能力降低。动脉缺血下同样造成局部缺氧和营养缺乏，抵抗力下降，从而并发细菌感染。

　　溃疡创面细菌以葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)的混合感染为主，也有认为可与其他不同细菌混合感染。寄生于体表的细菌 或外界非条件致病菌易于在此处生长、繁殖、产生大量毒素，造成局部微环境内代谢产物及营养失衡，如细菌产生的溶解蛋白质和胶原纤维的毒素可引起小血管内血栓形成，造成组织损伤；细菌产生的毒素导致组织细胞蛋白质合成障碍，使表皮细胞溶解坏死，进一步扩大溃疡创面。同时溃疡创面大量细菌生长、繁殖，消耗大量营养物质将抑制成纤维细胞生长。使损伤组织修复延长，从而影响溃疡创面愈合。如果只把注意力集中在针对下肢静脉高压或动脉缺血的治疗，而忽视了溃疡创面可能的细菌感染将导致治疗的失败，甚至有可能加重局部症状。因此，对于溃疡创面有分泌物的，常规作细菌培养并采取相应措施。

　　4．2坏死和截肢：

　　主要是动脉缺血导致的肢端巨大溃疡或侵及深层组织的坏死，往往导致大范围清创或不同水平面的截肢，截肢平面的选择除了要注意到肢体功能、关节以及考虑到安装假肢的便利，更重要的是评估截肢面的组织血液供应情况，确保伤口愈合。

　　4．3全身衰竭：

　　慢性的巨大溃疡为一消耗性疾病，长期疼痛导致病人寝食难安，全身营养状况恶化，为临床治疗带来不利。所以，在治疗溃疡或改善肢体血液循环的手术同时，要注意加强病人营养支持，创造康复条件。

　　4．4 癌变：

　　慢性下肢溃疡恶变的特征是溃疡反复不愈，或愈合后反复发作。如果溃疡表面呈颗粒状，有坏死组织，容易出血，溃疡边缘皮肤宽而高起呈菜花状，坚硬，溃疡分泌物血腥恶臭，带有粘液，要高度警惕溃疡恶变。溃疡组织活检往往可以明确诊断，并指导以后的治疗。

　　5．             临床检查手段

　　临床检查需要针对可能的溃疡病因进行，如糖尿病、贫血、血浆蛋白过低、维生素缺乏，以及局部特异性感染如结核、麻风、梅毒、放线菌病、白喉、溶组织阿米巴病等；免疫反应异常如坏疽性脓皮病、系统性红斑狼疮等，均可根据既往病史或临床怀疑病因进行相关项目的检查。

　　下肢血管疾病是导致下肢溃疡的病因，有关血管疾病检查方法主要包括：动静脉B超、静脉造影、动脉造影、CT、MRA等，可以明确评估动脉狭窄、堵塞程度和静脉瓣膜功能或有无血栓形成，对于诊断和治疗有重要意义。

　　其它：病理学检查，对于下肢长期的慢性溃疡是必须的，用以排除溃疡恶变。伴有感染的溃疡需要作分泌物的细菌培养加药敏。

　　6．             治疗

　　6．1 溃疡局部的处理：包括溃疡换药、清创、植皮等。

　　局部处理一般遵循如下原则：1）保护组织：减少对尚未坏死组织的刺激，不强调通过局部用药来改善血运，因某些所谓“生肌收口”的外用药往往有刺激性和腐蚀性，对缺血性创口起不到预期的目的，甚至适得其反。外用药物只有在改善肢体血液循环的基础上，才能发挥作用。所以主张清洁换药，轻柔操作。如有感染应用一定浓度的抗生素溶液湿敷换药。2）尽量清除坏死组织和异物：换药时，应及时剪除坏死组织，应采取逐渐多次剪除的方法，最后将坏死组织完全祛除，如有骨髓炎要注意取出小的死骨片。对腐烂松动的坏死组织，尤其是坏死的肌腱、腱鞘、关节囊等，每次换药都要尽量清除。3）控制感染：合并细菌感染的创口，组织的需血量及耗氧量明显增加，使本来缺血的组织更增加了坏死的可能性，所以应积极控制感染。应取创面脓液做细菌培养和药敏实验。在等待结果之前，应根据脓液及创口情况大体区别感染的细菌种类，并采用适当抗生素及药物局部应用，应用抗生素溶液湿敷换药。脓液多的创口可先用双氧水尽量将脓性分泌物清除干净，再应用药物湿敷。

　　溃疡切除植皮术需在控制感染等并发症后才能施行，早期溃疡不宜手术，而晚期的顽固性溃疡，溃疡肉芽灰白，周边硬痂较厚，也不适宜手术。

　　6．2激光、红外线、微波治疗仪及高压氧治疗。疗效值得部分肯定，但是，如果不是针对病因加以治疗，溃疡复发难以避免。

　　6．3病因治疗：方法有曲张静脉剥脱、交通支静脉结扎、深静脉转流和瓣膜重建。动脉取栓、扩张、支架、搭桥、静脉动脉化、自体骨髓干细胞移植等。

　　在静脉疾病治疗方面，迄今除了单纯性大隐静脉曲张仍采用高位结扎和去除曲张静脉的方法治疗并取得良好效果外，针对深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓后遗症而设计的旨在矫正深静脉倒流的各种重建手术，都存在着理论和实践上的缺点，其远期效果值得进一步考察。多数术后须长期加压包扎或佩戴弹力套，以免溃疡复发。

　　在动脉疾病治疗方面，根据血管造影情况选择各种血管架桥术是有效的治疗手段，但术后吻合口再狭窄等问题目前在世界范围内仍未得到较为满意的解决。血栓闭塞性脉管炎可根据情况选择腰交感神经节切除、静脉动脉化、自体骨髓干细胞移植以及大网膜移植等手术，但远期疗效也不太满意。

　　6．4  值得注意的是，近年来随着糖尿病发病率的上升，此类缺血性溃疡也在逐年增加。糖尿病足溃疡程度与患者的糖尿病患者全身神经病变、缺血性病变程度密切相关。除控制血糖、溃疡局部处理和外科手术外，还应注意1.取暖不宜使用热水袋，以防烫伤。注意足部清洁，有脚气者应及时涂用抗真菌药膏如克霉唑、达克宁等，避免因搔痒而抓破皮肤。2.需穿软步鞋，不宜穿新鞋或较硬的皮鞋，以免挤伤。糖尿病足病人穿袜子宜穿较透气的线袜或绒袜，不宜穿不透气的尼龙袜或厚晴纶袜。3.每次修剪趾甲前必须先用温水泡脚，将趾甲泡软后再小心地使用工具修剪。注意勿将趾甲修得过短，以免损伤甲床引起感染，最好将趾甲修成圆弧形并用趾甲锉将甲边修整光滑。有皮肤皲裂者可以局部涂抹油脂。4.对已有足溃疡特别是伴有静脉性溃疡的病人，除了做好上述足部护理外，还需注意：卧床休息时，将患肢抬高20~30度，以促进局部血液回流。

　　附：新型敷料：藻酸盐敷料、康惠尔溃疡贴、纳米银材料等具有保湿、保温、高吸收能力，一般可吸收数倍于自身重量的渗液，减少换药次数，有利于保护新生组织。新型敷料的内层与溃疡分泌物形成的凝胶物，为局部创造了有利于新生组织生长的酸碱度和湿度环境，上皮组织生长快，加速了溃疡愈合。同时可根据溃疡愈合的不同阶段使用不同的敷料，为创面愈合提供一个引流通畅、坏死组织分离快、不利于微生物生长、适合组织修复的微环境。纳米银材料银离子的广谱抗菌性可以有效降低生物负荷，较好地预防溃疡的再次发生，缩短了病程。

　　7．             护理

　　下肢溃疡的治疗是一个慢性过程，尤其强调正确的生活习惯和细致的护理。俗话说：治病需要三分治、七分养，是有道理的，护理工作上配合非常重要。

　　7．1、 精神护理 下肢慢性溃疡的患者由于有溃烂，病程较长，疼痛、不美观，甚至不能参加工作，经济花费较大，往往有较重的心理负担，情绪上比较急躁，甚至不配合治疗，以致于影响疗效。因此，下肢慢性溃疡一定要保持良好的精神状态，正面的健康教育是必要的，教育病人正确的面对现实，积极配合医生治疗。

　　7．2、 饮食护理 西医治疗多不强调饮食的忌讳，但是一些临床经验提示一般要注意避免辛辣食品等，多进食富有营养及容易消化的清淡食品。糖尿病患者更要管住自己的嘴，这需要护理方面的持续提醒甚至监督。

　　7．3、 患部护理 日常护理中保持患部清洁，提醒患者减少活动减少患处渗出，。根据医生的要求及时换药，换药必须要用无菌器械进行，另外有多个患者同时换药要避免交叉感染。静脉性溃疡要特别注意抬高患肢，需监督患者长期加压包扎或佩戴弹力套，以免溃疡复发，否则治疗是事倍功半。

　　7．4、整体护理 要注意个人的整体卫生，包括勤换衣物，床单被罩等等。

　　8．             预后

　　总之，下肢溃疡治疗是一个慢性和相对困难的过程，首先要取得患者的配合，然后及时针对病因进行治疗，同时对溃疡局部进行正确的处理，疗效多数比较满意，此为下肢溃疡的治疗原则。但是，临床上往往遇到对病因不明、某些特异性感染、免疫性疾病或血液循环障碍等难以根本解决的情况，造成溃疡发复发作，经久不愈。所以，病因治疗才是解决问题的根本。