肛瘘是一种常见和多发病，正确诊断肛瘘并准确判定内口和瘘管的走形是治愈肛瘘的关键，部分肛瘘即使是经验丰富的专科医师对肛瘘瘘管的走行和位置(定位诊断)也往往只能凭经验判定，三维肛肠超声(3D-Endoanal ultrasound)具有较高的组织分辨力，可进行三维重建为肛瘘的诊断提供丰富的立体信息，从而为肛肠外科医师提供手术依据。本研究采用三维肛肠超声结合瘘管双氧水注入检查，探讨三维肛肠超声对肛瘘进行定位诊断的应用价值。山东大学第二医院肛肠外科贝绍生

　　  略

　　3讨论

　　3.1肛瘘的定位诊断　

　　对于肛瘘的诊断，传统的方法有局部视诊、触诊，肛门指诊，探针检查以及注射染色法等， 这对于一些低位或单纯性肛瘘来说有效。而高位或复杂性肛瘘的位置高而深且常有支管迂曲走行，故对于高位或复杂性肛瘘常规方法往往很难做出准确诊断。今天，肛瘘诊断的金标准是核磁共振（MR）。由于需要借助腔内螺旋器，它虽精确但十分耗时，且MR是一项十分昂贵的检查手段，它自身有其它检查方法无可比拟的优点，在许多领域几乎是无法替代。而三维肛肠超声，配合5-10MHZ变频探头，过氧化氢对比增强超声造影，大大提高了图像质量及诊断正确率。

　　3.2三维肛肠超声检查的优点　

　　传统二维腔内超声尽管有其重要的应用价值，但它们存在一些方面的缺陷：通常是经过病人前正中面12点钟位置的轴心扫查平面获得超声图像。若在近端或远端扩大扫查范围，唯一的方法是经肛门或直肠将探头推进或撤出。要在检查中对探头进行精确定位是十分重要的。三维肛肠超声拓展了常规二维腔内超声的应用。对一组空间相邻的二维图像的数据进行计算机处理，实时重建为三维组织模块。操作医生可对它自由旋转，任意割切，得到二维扫描不能提供的空间结构信息，且不受检查时间限制。在某些情况下，探头很难发现肛瘘的部位，可能只扫查得到一幅图像，而将这幅图像存档后，之后可能随时调阅查看。一旦图像数据采集结束，即可进行从前至后或从后至前的冠状面观察以及左-右或右-左的纵切面观察。这些观察切面提供了令人难以置信的病例资料信息。与其他三维检查相比，三维肛肠超声扫查能更有效地指导医生的诊疗方案，它可清晰地显示肛瘘的分型以及肛门结构的损伤程度。所有这些都可有效地指导病人的外科手术方案，而诊断已不再依靠操作医生本人，可由数位专家通过数据回放进行离线诊断。本组三维肛肠超声对高位或复杂性肛瘘的诊断对临床指导很大。

　　3.3三维肛肠超声检查与手术和随访结果比较对临床的启示　

　　国内外学者一致认为手术是治疗肛瘘惟一有效的方法。而找准内口并正确处理是手术彻底治愈肛瘘的关键，如不能发现内口，肛瘘极易复发。上述结果表明，三维肛肠超声的诊断与手术后Parks分型诊断基本吻合，三维重建后取得的立体图像能清晰显示瘘道的形态、走行,使用软件旋转功能后能为外科医师提供术前客观的立体资料。对于反复发作的复杂性肛瘘，瘘管壁长期纤维化并产生疤痕，在超声波图里炎症过程在括约肌中的低回声区中，但疤痕也产生低回声区难以区分，双氧水（1:1）可加强瘘管的高回声，因此对于判定瘘管更加精确，避免了遗漏。本组6例病例（其中4例曾行脓肿切开术、2例曾行肛瘘手术）在外院手术时均未发现真正内口，病灶持续感染，行三维肛肠超声配合双氧水造影检查后才确定真正内口并经手术证实。因此三维肛肠超声检查可有效地减少术前肛瘘分型诊断的错误，同时更加准确判断内口、支管以及脓腔，从而为手术提供更好的依据。 

　　本次临床观察，我们应用引进的国内第一台三维肛肠超声设备，尚处于摸索阶段，观察病例样本数较小，并且开始使用时间较短，因此未进行统计学处理及术后远期随访，相信随着研究的不断深入，通过三维肛肠超声、双氧水瘘管造影、三维重建和结合肛瘘的发病学特点综合分析可以极大提高对肛瘘内口、支管、伴发脓肿的诊断率。

　　                             作者：贝绍生