第一节  骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位

　　【定义】骨的完整性和连续性中断。

　　【成因】可由创伤和骨骼疾病所致。骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折。

　　1.直接暴力 

　　2.间接暴力

　　3.积劳性骨折――如远距离行军易致第二、三跖骨骨折以及腓骨下1/3骨干骨折，称疲劳性骨折。九江学院附属医院骨科朱述浪

　　【分类】

　　（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类

　　1.闭合性骨折。

　　2.开放性骨折。

　　（二）根据骨折的程度和形态分类

　　1.不完全骨折

　　（1）裂纹骨折。

　　（2）青枝骨折。

　　2.完全骨折  按骨折线的方向以及形态可分为

　　 横形、嵌插骨折、压缩骨折、骨骺分离――稳定性骨折。

　　 斜形、螺旋形、粉碎性骨折、凹陷性骨折――不稳定性骨折。

　　（三）根据骨折端稳定程度分类

　　1.稳定性骨折。

　　2.不稳定性骨折。

　　【骨折段移位】

　　成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位。

　　造成各种不同移位的影响因素：外力的性质、大小和作用方向；肌肉的牵拉；骨折远段肢体重力的牵拉；不恰当的搬运和治疗。

　　第二节   骨折的临床表现及X线检查

　　【临床表现】

　　（一）全身表现

　　1.休克 出血所致。

　　2.发热 一般正常，出血大，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38C。

　　（二）局部表现

　　1.骨折的一般表现  局部疼痛、肿胀和功能障碍。

　　2.骨折的特有体征  但裂纹骨折、嵌插骨折、青枝骨折、凹陷性骨折、骨骺分离不出现下述特征体征，应行x-ray检查以确诊。

　　（1）畸形。

　　（2）异常活动。

　　（3）骨擦音或骨擦感。

　　【骨折的x-ray检查】

　　注：1.一般拍摄应包括邻近一个关节在内的正、侧位片。

　　        2.特殊位置的x-ray片：掌骨、跖骨拍正、斜位片。
                                            跟骨拍侧位、轴心位。
                                            腕舟状骨拍正位和蝶位。

　　        3.不易确定损伤情况时，需拍对侧肢体相应部位的X线片。

　　第三节   骨折的并发症

　　【早期并发症】

　　1.休克

　　2.脂肪栓塞综合征――由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑栓塞。

　　3.重要脏器的损伤

　　肝、脾、肺破裂；膀胱、尿道、直肠损伤。

　　4.重要周围组织损伤

　　（1）重要血管、周围神经损伤

　　股骨髁上骨折――N动脉损伤

　　胫骨上段骨折――胫前胫后动脉损伤

　　伸直型肱骨髁上骨折――肱动脉损伤

　　肱骨中、下1/3交界处骨折――桡神经

　　腓骨颈骨折――腓总神经

　　（2）脊髓损伤

　　5.骨筋膜室综合征――即由于骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。

　　【晚期并发症】

　　1.坠积性肺炎。

　　2.褥疮。

　　3.下肢深静脉血栓形成。

　　4.感染。

　　5.骨化性肌炎。

　　6.创伤性关节炎。

　　7.关节僵硬。

　　8.急性骨萎缩。

　　9.缺血性骨坏死。

　　10.缺血性肌挛缩。

　　第四节   骨折愈合过程

　　【骨折愈合过程】

　　1.血肿激化演进期――伤后6~8小时，由于内外凝血系统的激活，骨折断端的血肿凝结成血块。

　　2.原始骨痂形成期――骨折达到临床愈合，一般约需4~8周。

　　3.骨痂改建塑性期――原始骨痂被板层骨代替，形成坚强骨性连接，需8~12周。

　　【骨折临床愈合标准】

　　1.局部无压痛及纵向叩击痛。

　　2.局部无异常活动。

　　3.x-ray片示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。

　　4.拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。

　　第五节   影响骨折愈合的因素

　　【全身因素】

　　1.年龄  儿童愈合快，老年人则更长。

　　2.健康状况  患有慢性消耗性疾病者。

　　【局部因素】

　　1.骨折的类型及数量。

　　2.骨折部位的血液供应。

　　3.软组织损伤程度。

　　4.软组织嵌入。

　　5.感染。

　　【治疗方法的影响】

　　1.反复多次的手法复位，可损伤局部组织和骨外膜，不利骨折愈合。

　　2.切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供。

　　3.开放性骨折清创时，过多的摘除碎骨片，造成骨质缺损。

　　4.骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离。

　　5.骨折固定不牢固。

　　6.过早或不恰当的功能锻炼。

　　第六节   骨折的急救

　　1、抢救休克，首先检查病人全身情况,如处于休克状态,应注意保温,尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。合并颅脑损伤处于昏迷状态者,应注意保持呼吸道通畅。    

　　2、包扎伤口，开放性骨折,伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血,加压包扎不能止血时,可采用止血带止血。最好使用充气止血带,并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎,以减少再污染。若骨折端已戳出伤口,并已污染,又未压迫重要血管、神经者,不应将其复位,以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后,再行复位。若在包扎时,骨折端自行滑入伤口内,应作好记录,以便在清创时进一步处理。

　　3、妥善固定，固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均应按骨折处理。闭合性骨折者,急救时不必脱去患肢的衣裤和鞋袜,以免过多地搬动患肢,增加疼痛。若患肢肿胀严重,可用剪刀将患肢衣袖和裤脚剪开,减轻压迫。骨折有明显畸形,并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时,可适当牵引患肢,使之变直后再行固定。

　　4、迅速转运，病人经初步处理,妥善固定后,应尽快地转运至就近的医院进行治疗。

　　第七节   骨折的治疗原则

　　*三大原则*：1.复位，是骨折愈合过程顺利进行的（必要条件）。

　　            2.固定，是骨折愈合的（关键）。

　　            3.功能锻炼，是恢复患肢功能的（重要保证）。

　　【骨折的复位】

　　（一）复位标准

　　1.解剖复位：对位、对线完全良好。

　　2.功能复位：骨折虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响。

　　*功能复位的标准*  1.旋转移位、分离移位必须完全矫正。

　　                  2.缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长过程中可自行矫正。

　　                  3.成角移位，下肢骨折轻微的向前向后成角，与关节活动方向一致，日后可自行矫正；向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。

　　              4.长骨干横行骨折，骨折端对位至少达1/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。

　　（二）复位方法

　　1.手法复位

　　2.切开复位

　　【骨折的固定】

　　一、外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者,也有些骨折经切开复位内固定术后,需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等

　　（一）小夹板固定

　　1、小夹板固定的指征:

　　 　 (1) 四肢闭合性管状骨骨折,但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大,需结合持续骨牵引；

　　(2) 四肢开放性骨折,创口小,经处理创口己愈合者；

　　(3) 四肢陈旧性骨折,仍适合于手法复位者。

　　2、小夹板固定的优缺点:

　　(1)优点:小夹板固定能有效地防止再发生成角、旋转和侧方移位由于横带和固定垫的压力可使残余的骨折端侧方或成角移位能进一步矫正；而且一般不包括骨折的上、下关节,便于及早进行功能锻炼,促进骨折愈合,防止关节僵硬。因而具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少等优点。

　　（2）缺点:小夹板固定必须掌握正确的原则和方法,绑扎太松或固定垫应用不当,易导致骨折再移位;绑扎太紧可产生压迫性溃疡、缺血性肌挛缩,甚至肢体坏疽等严重后果；特别是绑扎过紧引起缺血性肌挛缩,是骨折最严重的并发症,常导致严重的残废,应注意预防。

　　（二）石膏绷带固定

　　是用熟石膏(无水硫酸钙)的细粉末撒布在特制的稀孔纱布绷带上,做成石膏绷带,用温水浸泡后,包在病人需要固定的肢体上,3～10分钟即可硬结成型,并逐渐干燥坚固,对患肢起有效的固定作用

　　1、石膏绷带固定的指征:

　　(1)开放性骨折清创缝合术后,创口愈合之前不宜使用小夹板固定者；

　　(2) 某些部位的骨折,小夹板难以固定者,如脊柱骨折；

　　(3)某些骨折切开复位内固定后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定；

　　(4)畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定,如腕关节融合术后；

　　(5)化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。

　　2、石膏绷带固定的优缺点:

　　(1) 优点：可根据肢体的形状塑型,固定作用确实可靠,可维持较长时间。

　　(2)缺点：无弹性,不能调节松紧度,固定范围较大,一般须超过骨折部的上、下关节,无法进行关节活动功能锻炼,易引起关节僵硬。

　　3、石膏绷带固定的注意事项:

　　(1) 应在石膏下垫置枕头,抬高患肢,以利消除肿胀;

　　(2) 包扎石膏绷带过程中，需将肢体保持在某一特殊位置时，助手可用手掌托扶肢体,不可用手指顶压石膏,以免产生局部压迫而发生溃疡;

　　(3) 石膏绷带未凝结坚固前,不应改变肢体位置,特别是关节部位,以免石膏折断;

　　(4) 石膏绷带包扎完毕,应在石膏上注明骨折情况和日期;

　　(5)观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指(趾)的运动。如遇持续剧烈疼痛、患肢麻木、颜色发紫和皮温下降,则是石膏绷带包扎过紧引起的肢体受压，应立即将石膏全长纵形切开减压，否则继续发展可致肢体坏疽;

　　(6)肢体肿胀消退引起石膏过松,失去固定作用,应及时更换；

　　(7)石膏绷带固定过程中,应作主动肌肉舒缩锻炼,未被固定的关节应早期活动。

　　（三）外展架固定 将用铅丝夹板、铝板或木板制成的外展架用石膏绷带固定于病人胸廓侧方,可将肩，肘、腕关节固定于功能位，患肢处于抬高位,有利于消肿、止痛,且可避免肢体重量的牵拉,产生骨折分离移位

　　外展架固定的指征:

　　(1)肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位,小夹板固定后。

　　(2)肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤。

　　(3)臂丛神经牵拉伤。

　　(4)肩胛骨骨折。

　　(5)肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。

　　（四）持续牵引

　　牵引既有复位作用,也是外固定。持续牵引分为皮肤牵引和骨牵引。皮肤牵引是将宽胶布条或乳胶海绵条粘贴在皮肤上或利用四肢尼龙泡沫套进行牵引。骨牵引是用骨圆钉或不锈钢针贯穿骨端松质骨,通过螺旋或滑车装置予以牵引。

　　持续牵引的指征:

　　(1)颈椎骨折脱位――枕颌布托牵引或颅骨牵引

　　(2)股骨骨折――大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引

　　(3)胫骨开放性骨折――跟骨牵引

　　(4)开放性骨折合并感染

　　(5)复位困难的肱骨髁上骨折――尺骨鹰咀骨牵引

　　持续牵引的方法和牵引重量应根据病人的年龄 、性别、肌肉发达程度、软组织损伤情况和骨折的部位来选择。其牵引重量太小，达不到复位和固定的目的；重量过大,可产生骨折分离移位。如股骨干闭合性骨折，胫骨结节骨牵引,其牵引重量一般为体重的1/7-1/8。

　　（五）外固定器

　　即将骨圆钉穿过远离骨折处的骨骼,利用夹头和钢管组装成的外固定器固定。利用夹头在钢管上的移动和旋转矫正骨折移位。

　　外固定器适用于：

　　①开放性骨折；

　　②闭合性骨折伴广泛软组织损伤；

　　③骨折合并感染和骨折不愈合；

　　④截骨矫形或关节融合术后。

　　外固定器的优点是固定可靠,易于处理伤口,不限制关节活动,可行早期功能锻炼。

　　二、内固定：内固定用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定。有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。

　　【功能锻炼】

　　功能锻炼是骨折治疗的重要阶段,是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。 应在医务人员指导下,充分发挥病人的积极性,遵循动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进的原则,鼓励病人早期进行功能锻炼,促进骨折愈合和功能恢复,防止一些并发症发生。    

　　1.早期阶段

　　骨折后1～2周内,此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环,消除肿胀,防止肌萎缩。由于患肢肿胀、疼痛、易发生骨折再移位,功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上,骨折上、下关节暂不活动。但身体其他各部关节则应进行功能锻炼。

　　2.中期阶段

　　即骨折2周以后,患肢肿胀已消退,局部疼痛减轻,骨折处已有纤维连接,日趋稳定。此时应开始进行骨折上、下关节活动,根据骨折的稳定程度,其活动强度和范围逐渐缓慢增加,并在医务人员指导和健肢的帮助下进行,以防肌萎缩和关节僵硬。 

　　3.晚期阶段

　　骨折己达临床愈合标准,外固定己拆除。此时是功能锻炼的关键时期,特别是早、中期功能锻炼不足的病人,肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼,尽早使之消除。并辅以物理治疗和外用药物熏洗,促进关节活动范围和肌力的恢复,早日恢复正常功能。

　　第八节 开放性骨折的处理

　　开放性骨折即骨折部位皮肤和粘膜破裂,骨折与外界相通。

　　①它可由直接暴力作用,使骨折部软组织破裂,肌肉挫伤所致,

　　②亦可由于间接暴力,由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起。前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重。

　　开放性骨折的最大危险是由于创口被污染,大量细菌侵入,并在局部迅速繁殖,导致骨感染。严重者可致肢体功能障碍、残废,甚至引起生命危险。

　　开放性骨折根据软组织损伤的轻重,可分为三度:

　　第一度: 皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻。

　　第二度: 皮肤割裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤。

　　第三度：广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经损伤。

　　开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口,尽可能地防止感染,力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

　　(一)术前检查与准备   

　　1.询问病史,了解创伤的经过、受伤的性质和时间,急救处理的情况等。

　　  2.检查全身情况,是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。

　　 3.通过肢体的运动、感觉,动脉搏动和末梢血循环状况,确定是否有神经、肌腱和血管损伤。

　　  4.观察伤口,估计损伤的深度,软组织损伤情况和污染程度。

　　 5.拍摄患肢正、侧位X线片,了解骨折类型和移位。

　　(二)清创的时间   

　　原则上,清创越早,感染机会越少,治疗效果越好。早期细菌停留在创口表面,仅为污染,以后才繁殖并侵入组织内部发生感染,这段时间称为潜伏期。因此,应争取在潜伏期内,感染发生之前进行清创。一般认为在伤后6～8小时内清创,创口绝大多数能一期愈合,应尽可能争取在此段时间内进行。若受伤时气温较低,如在冬天,伤口污染较轻,周围组织损伤也较轻,其清创时间可适当延长。少数病例在伤后12～24小时,甚至个别病例超过24小时还可进行清创。但绝不可有意拖延清创时间，以免增加感染的机会，造成不良后果。

　　(三)清创的要点   

　　开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。它的要求比单纯软组织损伤更为严格,一旦发生感染,将导致化脓性骨髓炎

　　1.清创

　　清创即将污染的创口,经过清洗、消毒,然后切除创缘、清除异物,切除坏死和失去活力的组织,使之变成清洁的创口。手术应在臂丛麻醉或硬膜外麻醉下进行。为了减少出血，特别是伴有血管创伤时，可在使用止血带下手术。由于止血带下不易确定组织的血液供应状况,初步清创止血后,放开止血带,应再一次清创切除无血液供应的组织。

　　(1) 清洗 无菌敷料覆盖创口,用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次,范围包括创口上、下关节,刷洗后用无菌生理盐水冲洗,创口内部一般不刷洗,如污染严重,可用无菌纱布轻柔清洗,用生理盐水冲洗。然后可用0.1%活力腆(聚毗咯酣腆)冲洗创口或用纱布浸湿0.1%活力腆敷于创口,再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。

　　(2) 切除创缘皮肤1～2mm,皮肤挫伤者,应切除失去活力的皮肤。从浅至深,清除异物,切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管,应在尽量切除其污染部分的情况下,保留组织的完整性,以便予以修复。清创应彻底,避免遗漏死腔和死角。

　　(3) 关节韧带和关节囊严重挫伤者,应予切除。若仅污染,则应在彻底切除污染物的情况下,尽量予以保留,对关节以后的功能恢复十分重要。

　　(4) 骨外膜应尽量保留,以保证骨愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。

　　(5) 骨折端的处理

　　既要彻底清理干净,又要尽量保持骨的完整性,以利骨折愈合。骨端的污染程度在密质骨一般不超过0.5～1.0mm,松质骨则可深达1cm。密质骨的污染可用骨凿凿除或用咬骨钳咬除,污染的松质骨可以刮除,污染的骨髓腔应注意将其彻底清除干净。  

　　粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。

　　① 游离的小骨片可以去除,与周围组织尚有联系的小骨片应予保留,并应复位,有助于骨折愈合。

　　② 大块的骨片,即使已完全游离也不能摘除,以免造成骨缺损,影响骨折愈合,甚至导致骨不连接。应将其用0.1%活力碘浸泡5分钟,然后用生理盐水冲洗后,重新放回原骨折处,以保持骨的连续性。

　　(6)再次清洗

　　彻底清创后,用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围2～3次。然后用0.1%活力腆浸泡或湿敷创口3～5分钟,该溶液对组织无不良反应。若创口污染较重,且距伤后时间较长,可加用3%过氧化氢溶液清洗,然后用生理盐水冲洗,以减少厌氧菌感染的机会.再清洗后应更换手套、敷单及手术器械,继续进行组织修复手术

　　2.组织修复

　　(1)骨折固定:　清创后,应在直视下将骨折复位,并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜,必要时术后可适当加用外固定。若骨折稳定,复位后不易再移位者,亦可不作内固定,而单纯选用外固定。 

　　第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后6～8小时者,不宜应用内固定,可选用外固定器固定。因为超过6～8小时,创口处污染的细菌已渡过潜伏期,进入按对数增殖的时期,内固定物作为无生命的异物,机体局部抵抗力低下,且抗菌药物难以发挥作用,容易导致感染。一旦发生感染,则内固定物必须取出,否则感染不止,创口不愈。

　　(2) 重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤,应争取在清创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢体功能。

　　(3) 创口引流：用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于24～48小时后拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素或抗生素缓释剂置人创口内。

　　3.闭合创口

　　完全闭合创口,争取一期愈合,是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键,也是清创术争取达到的主要目的。对于第一、二度开放性骨折,清创后,大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折,亦应争取在彻底清创后,采用各种不同的方法,尽可能地一期闭合创口。显微外科的发展,为这类损伤的治疗提供了更好的方法和更多的机会。

　　(1) 直接缝合

　　皮肤无明显缺损者,多能直接缝合。垂直越过关节的创口,虽然没有皮肤缺损,也不宜直接缝合,以免创口瘢痕孪缩,影响关节的活动。应采用Z字成形术予以闭合。

　　(2) 减张缝合和植皮术

　　皮肤缺损,创口张力较大,不能直接缝合,如周围皮肤及软组织损伤较轻,可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。缝合创口后,如减张切口可以

　　缝合者则直接缝合,否则于减张切口处植皮(图61-41)。如创口处皮肤缺损,而局部软组织床良好,无骨和神经、血管等重要组织外露,亦可在创口处直接植皮。

　　(3) 延迟闭合

　　第三度开放性骨折,软组织损伤严重,一时无法完全确定软组织坏死情况,感染的机会较大。清创后,可将周围软组织覆盖骨折处,敞开创口,用无菌敷料湿敷,观察3～5天，可再次清创,彻底切除失活组织,进行游离植皮。如植皮困难,可用皮瓣移植覆盖。   

　　(4) 皮瓣移植

　　伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折,骨折处外露,缺乏软组织覆盖,极易导致感染,应设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖,如局部转移皮瓣，带血管蒂岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植等。

　　清创过程完成后,根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染,并应用破伤风抗毒素。
                                          第九节 开放性关节损伤处理原则 
    开放性关节损伤即皮肤和关节囊破裂,关节腔与外界相通。其处理原则与开放性骨折基本相同，治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能。损伤程度不同，

　　处理方法和术后效果亦不同，一般可分为以下三度：

　　第一度:锐器刺破关节囊,创口较小,关节软骨和骨骼无损伤。此类损伤勿需打开关节,以免污染进一步扩散。创口行清创缝合后,可在关节内注入抗生素,予以适当固定3周,开始功能锻炼,经治疗可保留关节功能。如有关节肿胀、积液则按化脓性关节炎早期处理。

　　第二度:软组织损伤较广泛,关节软骨及骨骼部分破坏,创口内有异物。应在局部软组织清创完成后,更换手套、敷单和器械再扩大关节囊切口,充分显露关节,用大量生理盐水反复冲洗。彻底清除关节内的异物,血肿和小的碎骨片。大的骨片应予复位,并尽量保持关节软骨面的完整,用克氏针或可吸收螺丝钉固定。关节囊和韧带应尽量保留,并应予以修复。关节囊的缺损可用筋膜修补。必要时关节腔内可放置硅胶管,术后用林格液加抗生素灌洗引流,于术后48小时拔除。经治疗后可恢复部分关节功能。

　　第三度:软组织毁损,韧带断裂,关节软骨和骨骼将严重损伤,创口内有异物,可合并关节脱位及血管、神经损伤等。经彻底清创后敞开创口,无菌敷料湿敷,3～5天后可行延期缝合。亦可彻底清创后,大面积软组织缺损可用显微外科组织移植,如肌皮瓣或皮瓣移植来修复。关节面严重破坏,关节功能无恢复可能者,可一期行关节融合术。

　　第十节 骨折延迟愈合、不愈合畸形愈合的处理

　　【骨折延迟愈合】

　　　骨折经治疗,超过一般愈合所需的时间,骨折断端仍未出现骨折连接,称骨折延迟愈合(delayed union)。 X线片显示骨折端骨痂少,轻度脱钙,骨折线仍明显,但无骨硬化表现。

　　骨折延迟愈合除病人全身营养不良等因素外,主要原因是骨折复位后固定不确实,骨折端存在剪力和旋转力或者牵引过度所致的骨端分离。

　　骨折延迟愈合表现为骨折愈合较慢,但仍有继续愈合的能力和可能性,针对原因经过适当的处理,仍可达到骨折愈合。

　　【骨折不愈合】

　　骨折经过治疗,超过一般愈合时间,且经再度延长治疗时间,仍达不到骨性愈合。X线片显示为骨折端骨痂少,骨端分离,两断端萎缩光滑,骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭。临床上有假关节活动,称为骨折不愈合或骨不连接(nonunion)。

　　骨折不愈合多由于骨折端间嵌夹较多软组织,开放性骨折清创时去除的骨片较多造成的骨缺损,多次手术对骨的血液供应破坏较大等因素所致。

　　骨折不愈合,不可能再通过延长治疗时间而达到愈合,而需切除硬化骨,打通骨髓腔,修复骨缺损。一般需行植骨、内固定,必要时还需加用石膏绷带外固定予以治疗。带血管蒂的骨膜和骨移植以及吻合血管的游离骨膜和骨移植已成为治疗骨折不愈合的重要方法。近年来有应用低频电磁场治疗无骨质缺损的骨折不愈合成功者,可使某些病例免去手术。

　　【骨折畸形愈合】

　　　即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求,存在成角、旋转或重叠畸形。畸形愈合(malunion)可能由于骨折复位不佳,固定不牢固或过早地拆除固定,受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致。

　　（1）畸形较轻,对功能影响不大者,可不予处理。

　　（2）畸形明显影响肢体功能者需行矫正。

　　（3）如骨折愈合时间在2～3个月,骨痂尚不坚固,可在麻醉下行手法折骨,将其在原骨折处折断,重新复位和固定,使其在良好的位置愈合。

　　（4）如骨折愈合已很坚固,则应行截骨矫形术。