女性外阴瘙痒(vulvar pruritus)

　　外阴瘙痒常见且令人烦恼，几乎所有女性一生中某个时期都会发生。外阴瘙痒可以是瘙痒，也可以是刺激、刺痛、或灼热感。真正的瘙痒是引起搔抓或摩擦的欲望。中山大学附属第一医院皮肤科唐旭华

　　多种病可以引起外阴瘙痒，最常见的是念珠菌病、接触性皮炎、慢性单纯性苔藓、硬化性苔藓。

　　瘙痒部位位于尿道、生殖器、胃肠道交界处，包括皮肤、粘膜皮肤交界区，分为光滑皮肤、不光滑皮肤、粘膜。局部温暖、潮湿、摩擦是问题复杂，增加刺激性和延长刺激接触时间。潮湿、温暖改变鳞屑的外观，导致不容易与常见的皮肤病鉴别，而且形成的封包效应还可以并发激素外用导致的合并症。

　　外阴瘙痒影响个人的日常生活、运动、性生活、精神状体、自我价值。担心外阴瘙痒是由肿瘤、性病、不讲卫生、或其他难以释怀的念头引起。

　　社会暗示、尴尬、恐惧常让患者不去就诊，她们常认为自己是一种念珠菌感染或过敏反应，然后花很多钱去买非处方产品，花很多时间去做卫生保健，这些可能加重症状。

　　总之，外阴瘙痒常见而令人烦恼，患者往往拖延看病，自我用药或其他产品导致病情复杂。

　　病史

　　外阴瘙痒是一种症状，应该去寻找可能的原因，而不能想当然。详细询问患者的外阴治疗和护理方案，详细的体格检查，扩大鉴别诊断范围。

　　首先询问患者的症状，包括瘙痒、灼热、生硬、疼痛、针刺、刺激等。

　　然后是瘙痒的部位，是泛发、局限性；加重的因素，比如阴道分泌物、性生活、月经、避孕措施、润滑剂、卫生产品有没有关系。获得患者用药和治疗清单、时间、效果。询问患者的个人卫生习惯，包括清洁剂、阴道冲洗液、毛巾，怎么用的这些产品，频率如何。

　　其他相关病史抱年龄、过敏史、药物、相关的手术，其他系统回顾。先前的状况比如宫颈刮片异常、生殖器疣、生殖器疱疹、带状疱疹、糖尿病、过敏性鼻炎、哮喘、湿疹、银屑病。之前有没有诊断过纤维性肌痛、肠易激综合征、间质性膀胱炎、慢性疲劳综合征。最近怀孕和月经示？是否已经绝经？有没有泌尿生殖道疾病的家族史。

　　体格检查

　　皮肤黏膜，寻找特征性皮损，比如湿疹、银屑病、扁平苔藓等。细微检查整个外阴，包括红斑、水肿、苔藓化、色素沉着或减退、疤痕。必要时活检排除恶性肿瘤。

　　因为阴道病可以影响外阴，所以应检查阴道，可取阴道分泌物显微镜下观察有无线索细胞、乳酸杆菌、菌丝、假菌丝、或芽生酵母。必要时培养。

　　诊断与鉴别诊断

　　因为任何外阴刺激或炎症都可以引起外阴瘙痒，所以需要鉴别，寻找原因。外阴瘙痒可以是急性、慢性，可以是原发性、继发性，继发性包括感染、刺激、激素改变、感染侵袭、肿瘤、药物、或系统疾病。

　　外阴瘙痒最常见的感染和皮肤病。感染包括外阴阴道念珠菌病、阴道毛滴虫、淋病、衣原体、细菌性阴道病，有时与异常答阴道分泌物有关。如果阴道分泌物异常 伴外阴瘙痒可以做个真菌涂片和湿涂片，必要时可以做真菌、细菌、病毒培养。

　　外阴阴道念珠菌病最常见的急性外阴瘙痒，妇产科医生最常诊断，但应该避免想当然和经验性治疗，以免误诊。

　　每个患者都可以寻找有无念珠菌病。白色念珠菌引起的外阴阴道念珠菌病表现为白带凝乳状、白色、厚积，伴瘙痒和灼热，月经前加重。非白色念珠菌引起的往往无症状，也可以有刺激、灼热、疼痛。除了念珠菌，还可合并有其他感染，特别是当外用激素时。

　　抗真菌咪唑类霜剂也可继发刺激性接触性皮炎。

　　其他如单纯疱疹、HPV、传染性软疣也可以引起瘙痒。

　　最常见引起外阴瘙痒的皮肤病包括慢性单纯性苔藓；刺激性和过敏性接触性皮炎；硬化性苔藓；股癣；扁平苔藓；银屑病；脂溢性皮炎。因为部位潮湿、温暖、封包等因素导致鳞屑少或没有，从而难以鉴别开。

　　慢性单纯性苔藓可以是原发，也可以继发其他任何外阴皮肤病。

　　接触性皮炎包括刺激性和过敏性。外阴皮肤对刺激剂和过敏原更加敏感，因为封包、水合、摩擦等原因。急性刺激性接触性皮炎常在数分钟到数小时出现严重刺激，尿液或药物包括三氯醋酸或鬼臼毒素。更常见的是慢性刺激性接触性皮炎，反复、低强度的刺激，包括过度清洗、外用刺激卫生产品、润滑剂、冲洗剂、尿液和大便失禁。有些患者大面积卫生清洁，因为担心气味、感染等，从而导致病情加重。

　　急性过敏性接触性皮炎较刺激性接触性皮炎少见，急性过敏性接触性皮炎的过敏原包括毒橡树、毒漆树。慢性过敏性接触性皮炎的过敏原包括局部麻醉剂如苯唑卡因、外用抗生素、咪唑类抗真菌药；激素、防腐剂。

　　其他如硬化性苔藓，表现为萎缩、色素减退-白色、8字形分布（外阴周围、会阴区域、肛周区域）。疾病进展可从瘙痒变为疼痛，晚期出现疤痕、粘连。小阴唇可消失，阴蒂包皮可以塌陷。扁平苔藓常口腔也受累，活检有助于鉴别。

　　经典的寻常型银屑病、反常银屑病、脓疱型银屑病也可发生在生殖器部位，在皮肤皱褶部位，皮疹不是经典的银白色鳞屑，而是细小光亮的表面。

　　外阴脂溢性皮炎不常见，常合并有头皮、面中部脂溢性皮炎。

　　扁平苔藓表现为多个形态，包括糜烂、经典花边状、白色、网状纹、均一白色斑块，有时与硬化性苔藓难以鉴别。

　　良性和恶性肿瘤，如汗腺腺瘤、大汗腺囊腺瘤、乳房外Paget病、外阴上皮内瘤变（又称鲍温病或原位鳞癌）、基底细胞癌。

　　虫子侵袭如阴虱、疥虫、蛲虫等。

　　其他罕见的包括皮肤划痕症、浆细胞性外阴炎、丘疹性棘层松解性角化不良。

　　精神压力、焦虑、抑郁等可能继发慢性瘙痒，也可以加重瘙痒。

　　慢性单纯性苔藓

　　原发性慢性单纯性苔藓，发生在外阴的正常外观皮肤，又称为外阴瘙痒或肛门瘙痒。常发生于特应性素质。特应性素质是指个人或家人有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、花粉过敏、哮喘等病史。特应性素质的患者容易继发刺激。轻微的刺激因素比如接触、过度清洗、紧身衣服等可以引起瘙痒。搔抓和摩擦导致心情愉快，导致皮肤增厚和皮肤屏障破坏。

　　继发性慢性单纯性苔藓，是由于其他潜在疾病诱发，比如外阴阴道念珠菌病、硬化性苔藓、扁平苔藓、银屑病、股癣、肿瘤等。

　　无论原发与继发，压力、热、流汗、运动、摩擦常导致瘙痒加重。夜间瘙痒常见，有些患者可能没有意识到自己在睡眠过程中搔抓。

　　病史

　　显著的、不间断的、顽固的瘙痒，持续数周、数月或数年。瘙痒是一种搔抓引起的快感，与刺激、针刺感、烧灼感不同。

　　许多患者认为瘙痒源于酵母菌感染或一段时间压力大，但这些因素祛除后瘙痒的症状仍持续。任何形式的刺激，如热、出汗、摩擦常加重瘙痒，而浸浴、局部外用药物、衣服、卫生巾又可以进一步加重瘙痒。

　　体格检查

　　慢性单纯性苔藓是外阴瘙痒中最常见的一种，表现为表皮增厚或苔藓样斑块，常伴有摩擦，单侧或双侧分布。如果指甲抓，表现为红色、线状或有角的表皮剥脱和糜烂。最常累及大阴唇，也可累及小阴唇、会阴、前庭，也可延伸到肛周。皮肤改变可以正常或非常轻微的红斑，也可以红褐色到色素沉着；或者因潮湿部位出现鳞屑而表现为白色。

　　阴毛可以因为摩擦导致折断或减少。搔抓、外用药物治疗、卫生习惯可以导致继发性改变，包括糜烂、溃疡、皲裂、结痂。偶尔，也可因为继发改变出现灼热感或疼痛。这些继发改变导致皮肤屏障破坏，容易继发感染和受刺激。

　　治疗

　　包括局部外用强效糖皮质激素、镇静类药物、对症止痒的局部麻醉剂、治疗继发细菌和真菌感染，避免各种刺激，查找和治疗潜在的病因。

　　少量氯倍他索软膏每天2次外涂，联系4周。有发生激素性皮炎的风险。

　　局部外用钙调磷酸酶抑制剂如他克莫司、吡美莫司乳膏。

　　镇静类药物如羟嗪和苯海拉明可以，但可发生快速动眼睡眠而让患者在睡眠中搔抓。三环类抗抑郁药如阿米替林和多塞平（10-100mg，睡前2小时服用）可以诱导深度睡眠和镇静比较长时间（大约10个小时），因而更加有效，但可以出现眼干、口干、便秘、胃口增加。

　　激素需要一段时间才止痒，可以在开始用利多卡因凝胶（清凉、非刺激性、非致敏性麻醉剂止痒）。不外用苯唑卡因、间苯二酚、苯海拉明，因为这些容易致敏。

　　寻找和治疗继发感染如口服抗生素和口服抗真菌药物。皮肤念珠菌病表现为光滑、股部皱褶部红斑、卫星状分布的领圈或脓疱，或皮肤皱褶处皲裂。可口服氟康唑150mg，每周1次或制霉菌素软膏每天2次，连续1-2周。咪唑类药物外用有效，但其载体容易刺激外阴皮肤。头孢氨苄500mg每天2次，连续1周治疗继发细菌感染。

　　指导清洗。只能用水清洗，用指腹清洗。避免不自觉的用毛巾摩擦。外阴皮肤水浴后外用白凡士林，停止所有的其他治疗。避免使用肥皂、沐浴液、冲洗液、润滑剂、及其他加重因素比如过度清洗、热、摩擦等。手指甲的刺激性最大，尽量剪短指甲，如果可能，可以在夜间戴手套。

　　治疗失败往往与局部外用糖皮质激素但没有控制其他因素，比如继发感染、刺激、夜间搔抓，或者使用太弱的糖皮质激素、使用时间短。

　　对常规治疗不佳的患者，注意情绪和表情，因为抑郁可以是一种持续的诱发因素，可以考虑替代方案治疗，如抗抑郁药物和催眠，治疗相关的抑郁和睡眠中断。有报道自我催眠训练有效。也有报道治疗神经痛的阿米替林和加巴喷丁治疗有效。

　　慢性单纯性苔藓的患者指导：

　　1.    使用少量的氯倍他索软膏，每天2次；

　　2.    尽可能减少夜间搔抓；口服阿米替林10mg，睡前1-2小时；开始吃1片，最多增加1片，直到睡眠踏实和没有搔抓。如果第二天早上仍瞌睡，可以减少剂量。

　　3.    使用足够量的2%利多卡因凝胶，只要不舒服就可以外涂。

　　4.    避免继发酵母菌感染，可以在局部外用糖皮质激素的时候，口服氟康唑1周150mg。

　　5.    保护好皮肤，避免刺激非常重要。清洗是皮肤最常见的刺激因素。清洗可以导致皮肤表面的油脂丧失和皮肤出现细小、肉眼看不到的裂痕。只能用温水轻柔的用手指头洗，不能用毛巾。

　　避免：热水、肥皂、毛巾；

　　避免：使用不是上面的提到的治疗药物；

　　避免：粗糙的纤维性、紧身性衣服；过热；

　　避免：月经垫；冲洗液；香水；除臭产品；

　　4周内复诊。

　　参考文献：

　　Kristen M.A. Stewart. Clinical care of vulvar pruritus, with emphasis on one common cause, lichen simplex chronicus. Dermatol Clin, 2010, 28:669-680.

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