引言

　　子宫内膜异位症是生育年龄女性最常见的妇科疾病，其定义是宫腔以外出现子宫内膜组织。对于育龄妇女，发生率约为2%，大约50-70%的有症状的女性患有此病。其典型症状为痛经、性交痛、慢性盆腔痛、生育力降低等。有意思的是，疾病的侵及范围和症状严重程度相关性差。这导致此病的平均诊断时间延迟3.3年（中国）到11.7年（美国）。子宫内膜异位症侵犯腹膜深度大于5mm即可诊断深部内异症，其表现为包含纤维肌性组织、腺体和间质的深部结节。深部内异灶与严重盆腔痛关系密切。国际和平妇幼保健院妇科张健

　　性交痛定义为性交时疼痛，是子宫内膜异位症的最重要症状，分两型：浅表痛（SD）和深部痛（DD）。60-70%手术病人和50-90%激素治疗的DIE病人患有性交痛。

　　在这些研究中，性交痛在子宫内膜异位症患者中的发生率是正常对照组的4倍，腹膜型的性交痛发生率是内异囊肿的5倍。性交痛在月经前为剧，与深部内异灶侵犯宫骶韧带有关，另一相关因素可能是性交对病灶侵犯的宫骶韧带的牵拉作用所致。性交痛往往因害怕疼痛而导致性交次数的减少甚至逃避，由此引发对性伙伴的愧疚感。其与性欲减低和性高潮次数减少亦相关。更甚者，性交痛与性功能障碍和性功能紊乱关系紧密。由此可见，性交痛不仅影响生理健康，亦影响性生活质量和与性伙伴的关系。

　　总之，治疗这种慢性病的选择有两个：激素和手术治疗。虽然激素治疗疼痛有效，但有些药物的副作用和停药后复发问题，必须加以考虑。外科治疗策略是将可见的和可触及的病灶予以完整切除，以获得疼痛缓解。但是，手术存在相关的术中、术后并发症的风险。

　　因此，本文目标在于阐明手术切除内异症对性交痛和性生活质量的作用。

　　材料和方法

　　我们总结了所有纳入文章关于手术切除内异灶术后的描述指标：对性交痛的影响、病人数量、随访和研究的设计。我们没有做Meta分析，因为数据局限，且文章不同，数据各异。

　　结果

　　1，手术数据

　　中位手术时间从107分钟到228分钟。3例中转开腹手术。其中，1例因病灶侵及直肠前壁，为彻底切除，打开了直肠。2例因严重粘连，在暴露正常解剖过程中发生的。Ferrero et al. 没有报道手术数据和转为开腹手术的相关信息。3篇文章均未报道住院时间。

　　AFS分期I-IV期病人所占比例分别为：42%、 11%、 58%、 89%。

　　2，性交痛

　　随访时间分别为第12月、24月、60月。只有 Ferrero et al关注了深部内异灶，其余两篇文章均未区分浅部和深部内异灶。所有的研究都通过VAS评估了术后性交痛，提示切除病灶术后性交痛有显著改善。

　　3，并发症

　　主要的并发症是失血>500 ml (24/135; 17.8%) ，需要输血者占3.7% (5/135; )；因病灶范围广泛，需要打开直肠(4/135; 3%)。短暂尿潴留(3/22; 13.6%),术后阴道出血(2/22; 9.1%),阴道直肠瘘 (1/22; 4.5%)，子宫穿孔后修补 (1/35; 0.74%)等。

　　4，病理确诊子宫内膜异位症

　　其中，只有1篇文章报道了组织学为子宫内膜异位症的病理诊断。另外2篇不知道是忽略了病理诊断，还是没有找到确诊依据。

　　5，复发

　　只有Abbott et al. (2007)报道了术后复发需要手术的情况。在手术病人术后2-5年的随访后， 16(12%) 人进一步做过手术治疗。

　　6，性生活质量和心理结局

　　手术治疗阴道内异症一直存在争议，但是由 (MFSQ)测评的结果显示，手术治疗后，疼痛不但缓解，性生活质量也改善了。这一评估方法对受试对象过去4周的性交体验，用李克特量表（Likert scale）7个不同方面进行了评估。这个量表包含3个分量表，分别是性生活满意度，性生活困难情况和性伙伴的满意度。术后经过12个月的随访，性生活满意度提高了，性生活困难明显降低了。只有与性伙伴的性交满意度没有提高。

　　本研究中，与健康相关的生活质量(QoL)也被标准的、一般化的称为15D的测试方式评估。它提供了15道多选题，涉及健康相关的指标，如运动、精神状态、不适症状、性活动和紊乱。每个方面分为严重程度不同的5个等级，最后所得总分在0-1分之间，分值越低，健康相关的生活质量越低。手术完整切除内异灶（包括切除阴道内异灶）后经过12个月随访，与基线得分相比，指标紊乱、不适症状、耐力性和性生活都有明显的改善，得分从0.85升到0.91。

　　Ferrero et al.用2个标准化量表研究了术后和术后12月性交痛和性生活质量情况。一个是国际性交满意指数(GSSI)，反映了个人对性交满意度的主观评价。病人不得不评估他们性交满意度的总体水平，从“最佳”到“最差”之间的9个等级定级。第2个是性交满意度的分量表性功能清单（DSFI），这个清单是用来评估性功能和心理功能状态的多方面的多维工具，它由10个分量表组成，在每个分量表中的主题设置单选题。使用的分量表由9个条目组成，每个条目可以用李斯特量表中的6分制回答（1分-强烈符合；6分-强烈不符），由此反映性生活完成水平。

　　经过12个月的随访，患者性交痛(p < 0.05)和性生活度满意水平 (GSSI, p < 0.05) 明显改善。不仅如此，性交的频率和性生活方式的多样性亦增加。性交过程中和性交后的舒适度增加。对性伴侣的满意度、性交的总体兴趣以及与性伴侣关于性的交流并未见明显提高。

　　     Abbott et al.报道，腹腔镜内异灶切除术后经过2-5年的随访，患者的性交痛和性生活质量都有显著改善。性快感增强，性交痛降低（注：此处原文有误）。不仅如此，经过5D评估的患者生活质量亦有提高，但仍未达到正常人水平。健康状态问卷是一个被证实有效的一般化标准，可以用于不同疾病治疗中，包括4个生理量表和4个心理量表，在随访后也提示分数的提高。生理部分的分数提高比心理部分提高更大，但无统计学意义。

　　讨论：

　　 本文主要目标在于分析手术切除所有可见的内异病灶对患者的性交痛和性生活质量影响情况。

　　  三项研究分别报道了术后性交痛得到显著改善，同样，在过去的几年，手术完整切除内异灶已成为可选择的治疗方式。

　　 然而，手术切除内异灶有术中和术后并发症风险，故应在专业的盆腔疼痛治疗机构，经过与病人充分的沟通和考虑并发症后方可进行。

　　 尽管经过至少12个月的术后随访，但是性生活质量的改善并不如性交痛改善的明显。这表明多年的性交痛会持续影响患者的心理状况。因此性交时的注意力过于关注变成了对疼痛的敏感性，而不是性交本身的享受。疼痛的经历和愉悦感的丧失反复被想起，并被这样重复的经历强化。这种过程创造了一个关于消极期待影响性交的认知表。

　　 性是一个复杂和受多因素影响的现象。主要影响因素有三：生理、心理和社会方面。正因如此，要想使可能已经长期受到损害的性功能的改善立竿见影，仅仅靠一个成功的手术还是不够的。

　　 除此之外，因性交痛产生的自我认为不称职的性伙伴，自我评价障碍，自尊心的降低也同样像性交痛一样影响着性功能。

　　 由于性交痛对女性来说常常是一个羞耻的话题，所以管理子宫内膜异位症的妇科医生应该尽最大可能提供保留患者的性功能的方法，因为对于很多遭受此病痛的患者来说，这是疾病改善与否的主要参考指标。

　　  不仅如此，在内异症病人的病历中，关于性的详细分析尤其是病人的性不适的主诉应该作为一项必要组成部分。不仅在术前检查时，性功能应该被关注，术后的随访检查中亦应如此。

　　我们也建议内异症患者性交痛者应该在医疗机构进行多方面的治疗，包括妇科、疼痛科，心理科，共同对性功能问题进行治疗。只有这种方法能实现多层次诊疗

　　据我们所知，这是首次关注手术切除内异症病灶后患者性交痛和用标准化工具测量的性生活质量改善情况的系统综述。

　　综上所述，现有论文为我们提供的证据表明：手术切除内异灶是可行的，它也是缓解疼痛，提高性生活质量的良好选择，但亦应考虑相关术前术后并发症风险。

　　原文出处：

　　European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 173 (2014) 1C6

　　                                                                           薛瑞洪译