1、 子宫内膜异位症是如何发生的？

　　子宫内膜异位症是女性常见的妇科疾病，现代医学研究对此病发病机理有多种说法，其中被普遍接受认可的是子宫内膜种植学说。此外，子宫内膜异位症的发生还与机体的免疫功能、遗传因素、环境因素有关。同济大学附属杨浦医院妇科程忠平

　　（1）种植学说（经血倒流学说）：该学说由Sampson在本世纪20年代提出，该学说主要观点是：月经期脱落的子宫内膜碎片，随经血逆流经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，这种内膜象种子一样生长繁殖蔓延，发展成子宫内膜异位症。现在发现80%女性都存在经血倒流现象，但是真正发病还是少数，说明种植在盆腹腔内的内膜要生长需要一定的条件，即盆腹腔局部清除种植内膜的免疫功能体系。如果把内膜形容为种子，那么盆腹腔浆膜就是土壤，两者适合种子就发芽生根，开花结果。剖腹产子宫、腹部切口内异症，会阴切口内异症也属于内膜种植的结果。

　　（2）淋巴及静脉播散学说：子宫内膜可以进入盆腔静脉或淋巴系统，远离盆腔部位的器官（鼻腔、眼结膜）发生的子宫内膜异位可能是淋巴或静脉播散的结果。临床也可以见到有一些女性月经期发生鼻腔出血，眼结膜出血，这种现象也称“倒经”

　　（3）体腔上皮化生学说：卵巢包膜、盆腔腹膜等起源于体腔上皮，在反复受经血、激素或慢性炎症的刺激可以化生为子宫内膜，形成子宫内膜异位症。

　　2、 为什么子宫内膜异位症发生率越来越高？

　　子宫内膜异位症的发病率呈升高趋势，育龄女性10%，不孕患者30%，痛经患者50%。高峰年龄25－45岁。为什么？ 我们注意到，初潮前、绝经后女性很少患子宫内膜异位症，妊娠、哺乳可以抑制子宫内膜异位症发生，而使用避孕药可以减少子宫内膜异位症发生。这些现象告诉我们，子宫内膜异位症的发生可能与现代女性生殖模式改变有关。

　　（1）      月经状态改变：初潮提前倾向，晚绝经：这已经成为大家关注的现象，结果是增加女性生命周期的月经次数，也就是增加经血倒流次数，增加内异症风险。

　　（2）      生殖模式改变：现代女性普遍晚婚晚育，生育数减少，多数只生一胎。足月妊娠次数、哺乳时间与子宫内膜异位症发生率成反比。即分娩次数增加内异症发生率降低，哺乳期延长内异症发生减少。

　　（3）      避孕措施改变：现代女性选择避孕方法在改变，避孕药使用减少，上环增加，输卵管结扎减少。为了减少性激素的接触，现代女性使用避孕药越来越少，而多数选择上环避孕。避孕药使用是子宫内膜异位症发生的保护下因素，而上环则相反，是内异症的高危因素。

　　（4）      雌激素使用：现代女性为了延期绝经年龄，或者说为了“年轻”，增加了雌激素替代，雌激素被认为是内异症促发因素。

　　（5）      其他因素：环境污染可以改变盆腹腔环境，影响局部免疫。此外现代女性的盆腔炎发生率也呈升高趋势，盆腔炎可以增加内异症风险。

　　3、 为什么子宫内膜异位症变化莫测？

　　子宫内膜异位症的临床病理变化莫测，为什么有些内异症患者剧烈痛经，而有部分患者无痛经？为什么有些患者不孕，而有些患者能够获得生育？这些都与子宫内膜种植部位不同有关，不同的的种植部位可以出现不同的病理，表现不同的临床症状。　　（1）卵巢子宫内膜异位症：临床上卵巢子宫内膜异位最为多见，80%患者的病变累及一侧卵巢，50%双侧卵巢同时波及。早期卵巢表面及皮层中可见紫褐色斑点或小泡，随着病变的发展卵巢内的异位内膜反复出血而形成单个或多个囊肿、囊内含暗褐色粘糊状陈旧血，象巧克力液体，故称卵巢巧克力囊肿。

　　卵巢巧克力囊肿的特点：（1）每次月经来潮，囊内同步出血一次，囊肿内压力随着时间逐步升高，压力升高到一定程度囊壁出现小裂隙，并有少量血液渗漏。引起腹壁炎性反应和组织纤维化闭合，导致卵巢与周围组织粘连不活动。这种情况往往会误当成盆腔炎来治疗。这种现象称为巧克力囊肿不全破裂。在患者的病史中可能有：曾经一次下腹一过性疼痛，多数出现在剧烈运动或性生活时，急诊就医，使用抗生素后缓解，或未就医自行缓解。如果发生严重破裂可以造成急腹症，患者往往需要急诊手术。（2）破裂一次，巧克力囊肿就缩小一点，当患者在随访复诊时往往为自己巧克力囊肿缩小而高兴，其实从病理角度看，不是病情减轻而是加重。随着时间推移囊肿还会慢慢长大。由于存在自发破裂现象，所以在临床上我们很少见到10cm以上的较大囊肿，多数为5cm左右。这称之为囊肿自限性。（3）由于反复出血、粘连，所以巧克力囊肿多数是固定或半固定与盆底。（4）超声波检查还可以发现，巧克力囊肿的囊壁厚薄不均，囊内有分隔，囊内有细小光点反射。（5）当双侧卵巢受累时，两个囊肿向盆腔中间靠拢，形成“对吻”。

　　（2）盆腔腹膜内异症：子宫骶韧带、直肠子宫陷窝、子宫后壁下段也是内异症常见的种植部位。病变部位有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。病变发展使子宫后壁与直肠前壁，引起性交痛（深部触痛），排便疼痛或表现为月经期排便次数增加，这种现象也称“里急后重”。严重者的异位内膜向直肠阴道隔发展凸出形成深部内异症，为治疗带来困难。

　　（3）其他部位内异症：宫颈、阴道穹窿、输卵管、膀胱部位有时也可以见到病灶种植。出现相应的临床症状，如膀胱种植可以引起周期性血尿。

　　4、 子宫内膜异位症为什么会造成月经异常、痛经、不孕？

　　月经紊乱、痛经、不孕是子宫内膜异位症的主要临床症状。

　　（1）痛经：痛经是子宫内膜异位症最典型的症状。医学术语是继发性痛经进行性加剧。开始无疼痛，随着时间推移，慢慢地出现痛经，并逐步加剧。可以发生在月经前，月经时及月经后。开始阶段能够忍受，数月或年后有的痛经加剧需要止痛剂，严重阶段疼痛难忍，止痛剂加量甚至无效。疼痛由于内异症内部出血刺激局部组织炎性反应引起。内异症病灶分泌前列腺素增加，导致子宫肌肉挛缩，痛经势必更为显著。月经过后，出血停止，疼痛缓解。痛经不仅病变严重性有关而且与内异症种植部位有关.

　　（2）月经异常：可以表现为月经过多或者周期紊乱。造成月经异常多数与内异症影响卵巢功能有关。内异症患者可以发生卵巢功能失调，如排卵异常等。

　　（3）不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕。不孕患者中40－50％出现不孕。原因：内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾；或因卵巢病变影响排卵。

　　（4）性交疼痛：子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症可以引起性交痛（深部触痛），经期排便次数增加、疼痛（里急后重）。

　　（5）其他：膀胱刺激征：子宫内膜异位至膀胱者，出现有周期性尿频、尿痛、血尿。腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。

　　5、 子宫内膜异位症要做什么检查？

　　除了临床症状外，子宫内膜异位症的诊断还需要做一些必要的检查。

　　（1）      妇科检查：

　　l      子宫：子宫体积增大、后位、活动受限，后壁可以触及结节。提示内在性子宫内膜异位症（子宫腺肌症）

　　l      盆底：骶韧带、子宫直肠窝、宫颈后壁常可触及硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显触痛。易误为恶性肿瘤。

　　l      卵巢：囊肿常与周围粘连、固定，易误诊为附件炎块。

　　（2）  B超检查：B超是目前辅助诊断子宫内膜异位症的有效方法，主要用以观察卵巢巧克力囊肿，子宫腺肌症。

　　l      囊性肿块，边界清晰或不清。

　　l      囊肿内可见颗粒状细小回声。有时因陈旧性血块浓缩机化而出现较密集的粗光点图象，呈混合性肿块状。

　　l      肿块常位于子宫后侧，可见囊肿子宫粘连。

　　（3）  腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的新标准，通过腹腔镜可直接窥视盆腔，见到异位病灶即可明确诊断，且可进行临床分期，以决定治疗方案

　　（4）      血液肿瘤相关指标检查：CA125、CA199，升高提示内异症活动，也是恶变的高危因素，一般不超过200IU/L。

　　6、子宫内膜异位会癌变吗？

　　少数病例会发生病变，恶变率3％。子宫内膜异位症的生物学行为与恶性肿瘤十分相似，可以浸润生长，种植转移，术后反复等，但是内异症是一种良性疾病。打个比方子宫内膜异位症就像是一个秉性良好，但是十分淘气的小孩，有时还来点恶作剧。此外，妇科检查、超声检查、血液肿瘤相关指标检查，有时与恶性肿瘤难以鉴别。