是否应该在妊娠前8周进行甲状腺功能的普查？

　　                     中日友好医院内分泌科主任医师  萧建中

　　中国的计划生育国策让优生优育的观念深入人心。怎样才能生育一个健康的宝宝成了每个准备生育家庭的中心话题，这关乎每个家庭，也关乎整个社会。在孕育胎儿的前后-围产期的保健实际涉及到的不仅是胎儿，也包括母亲的健康和安危，更重要的未来社会人口的素质。北京清华长庚医院内分泌代谢科肖建中

　　影响围产期的健康问题很多，甲状腺疾病就是其中一类，这包括甲状腺功能异常，甲状腺肿瘤和碘营养缺乏等等。甲状腺功能低下又称为甲减。临床甲减则同时有FT4降低和TSH升高，常伴有明显的症状，如畏寒、易疲劳、体重增加、全身浮肿等。我们将仅有TSH升高的情况称为亚临床甲减，常无明显症状。调查发现，我国生育年龄妇女甲状腺功能减退占0.8%，亚临床甲减的占5.3%，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO抗体）阳性的比例近13%，甲状腺机能亢进的比例也接近1%。从患病率来看，这些甲状腺疾病是很常见的问题。

　　甲状腺的主要功能是分泌甲状腺素，对人体的生长、发育、物质代谢发挥重要的调节作用，对智力的发育也起重要作用。先天性或婴幼儿期的甲减可导致呆小症，表现为严重的智力低下和生长障碍。因此，新生儿甲减筛查在我国已成为常规。

　　最近，中华医学会内分泌学会和围产医学分会最近共同颁布了“妊娠和产后甲状腺疾病指南”，为我国临床医生诊断和治疗相关疾病提供了规范性的文件。该指南中提出，在有条件的医院和妇幼保健机构，建议在妊娠早期，特别是在8周之前筛查甲状腺疾病，检测TPO抗体、促甲状腺素（TSH）和游离甲状腺素（FT4）。

　　但是，国际上是否应该对妊娠妇女进行甲状腺疾病普查是一个争论的问题。这涉及到是甲状腺疾病的危害程度、是否有能被及时发现的临床表现、患病率、筛查的成本效益，还有诊断后有无有效的干预方法。

　　从疾病的危害来说，甲状腺功能低下时孕妇流产、高血压/子痫、胎儿发育异常或死胎等严重围产期并发症大幅度增加。对于亚临床甲减来说，围产期并发症的风险也有可能上升，这些孕妇生产的孩子智商低的风险增加，但仍缺乏一致研究结果。TPO抗体阳性的妊娠妇女早产和流产的风险也增高，其中部分孕妇可能发展为亚临床甲减或临床甲减。

　　临床甲减对孕妇和胎儿影响最大，因为常有明显的症状，诊断往往并不困难。对这些患者补充甲状腺素减少能围产期并发症，这已经成为临床常规。而亚临床甲减不易被发现，也有研究提示亚临床甲减的孕妇补充甲状腺素可提高孩子的智商。但因缺乏大规模的研究结果，是否需要补充甲状腺素国际上仍然存在争论。对于TPO抗体阳性的孕妇，随访可能发现甲状腺功能异常，有些研究也补充甲状腺激素治疗可能有好处，与亚临床甲减相比，更缺乏结论性的证据。

　　目前，我们通常对于有甲状腺疾病危险因素的妇女,在计划妊娠期应该进行筛查。她们常是有过甲状腺疾病史或家族史、有抗甲状腺抗体阳性、有1型糖尿病或其他自身免疫病、来自缺碘/或碘营养过剩地区、有甲状腺肿大、有不孕、流产史的人群或颈部放射治疗的孕妇。如检查结果显示TSH>2.5 mU/L,建议开始补充小量左甲状腺素(25 微克/天),4-6周复查，滴定剂量，将TSH控制在2.5 mU/L以下再怀孕。怀孕后应该及时复查甲功,调整左甲状腺素剂量。对于在怀孕后发现的甲减,或TSH>10mU/L,左甲状腺素起始剂量可用75-100 微克/天，对于亚临床甲减，左甲状腺素的剂量可从25微克/日开始。以后每4周复查甲功,根据指标调整左甲状腺素剂量。另外，有甲减并用左甲状腺素补充治疗的甲减孕妇，妊娠时激素用量可能需要增加20-30%。

　　但是，通过在这些高危人群中筛查病例发现的策略可能遗漏多达30-80%的人群。基于以上原因，我国专业学术组织提出了的建议“在有条件的医院或妇幼保健机构”，建议尽早筛查。这种早发现，早干预是一种非常积极的策略。

　　值得注意的是，2011年美国甲状腺疾病学会用“极具争议”、 “亚临床甲低与围产期不良结局有不同的研究结果” 、“亚临床甲低用甲状腺素治疗干预结果不一致”，“亚临床甲低随机的、多中心、安慰剂对照的试验的结果要等到2015年”和“成本效益分析要依赖于甲状腺素治疗能否降低亚临床甲低孕妇低智商后代的比例” 等语言来描述对全人群筛查的态度。可以看出，问题的焦点是是否需要在所有的人群进行筛查，并对在亚临床甲减的孕妇或TPO阳性的孕妇补充甲状腺素治疗。但回答这个问题的科学证据还在积累过程中。