我们先认识一下什么是自然流产？自然流产的发生过程是什么样的？

　　自然流产的经过应该是这样的：河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁

　　胎停育→自然流产开始→腹痛和阴道出血→胚胎排出体外→自然流产结束

　　有一点我们必须要清楚，除孕16周后的胎膜早破导致的自然流产是胎儿活着出来的，除此之外尤其是早孕期孕12周之前没有一个流产是胚胎活着掉出来的，都是胚胎先停育后流产的。停育才是母体将胚胎排出发生自然流产的真正原因。首先胚胎因为自身原因或者母体原因发生停育（死亡），然后机体将死亡的胚胎排出体外，在排出的过程中会因为子宫内膜和母体剥离而导致出血阴道出血和腹痛。但是早孕期出血和腹痛本身不会导致胎停，因此并不是所有出血都叫先兆流产，而应该是胚胎已经发生停育母体要将其排出前导致的出血才叫做“先兆流产”。

　　胎停育是自然流产过程中的一个阶段。我们可以简单的理解为胎停育就是自然流产，并没有什么特殊。但是在超声没有问世的时候，人们看到了什么？阴道流血和腹痛，胚胎排出体外，妊娠终止。千百年来在人类的潜意识中把腹痛和阴道出血同自然流产紧紧的结合在了一起。

　　【阴道出血和腹痛是自然流产的果，而不是自然流产的因。所以我们不能靠阴道出血和腹痛来判断胚胎发育是否正常。而孕12周之前因为自然流产导致的腹痛是在胚胎排出体外的过程中而不是发生在流产之前，所以假如孕12周之前腹痛，更确切的说是腹部不适，没有必要担心会出现自然流产或者胚胎停育。孕12周之前的腹痛和阴道出血不能用来“预测”妊娠的结局。早孕期的腹痛主要是和妊娠后产生的HCG对卵巢内的黄体产生刺激导致的卵巢胀痛有关。】

　　当超声和血清学激素检测得到普及后，我们可以更早的发现胚胎发育过程中出现的异常，在胚胎排出体外之前的“胚胎停育阶段”。但是不得不说，因为胎停育的发现，我们的医疗行为也开始变得“过度”了。

　　当女性发现胎停育之后我们做了什么？清宫术―把残留在宫腔内的胚胎将其清除出来，来避免胚胎残留带来的潜在风险――妊娠组织和周围粘连机化，造成对子宫的损害，甚至造成母体凝血功能异常导致母体死亡。的确“稽留流产”是会有类似风险。

　　医学术语命名上至今没有胎停育的专业描述，胎停育起源自超声的描述―“胚胎停止发育”的简称，而不属于诊断用语。医学上有一个诊断用语“稽留流产”―又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者，属于自然流产中的一个阶段。

　　“胎停育”和“稽留流产”的确很相似。许多医生和患者，也包括过去的我，将胎停育误认为就是自然流产中的特殊类型―稽留流产。但其实我们细想这两个概念不完全相同。

　　事情的经过应该是这样的：胎停育→自然流产→假如自然流产失败→稽留流产。

　　胎停育发生在自然流产（胚胎自然排出体外）之前，稽留流产是指胚胎自然排出失败。胚胎停育在前，稽留流产在后，胎停育后胚胎排不出来叫稽留流产。但你怎么知道胚胎停育以后胚胎就排不出来？我们如何区分哪个胚胎停育以后可以排出来哪个胚胎停育以后排不出来？但是目前只要是发现胚胎停育就建议患者行清宫术显然是不理性的。我也不知道我们的医学行为是怎么发展到今天这个样子的，还是只有中国的医疗行为是这样？不得不说，人类思维很容易犯教条主义错误。解放思想，实事求是。胚胎停育千百年来就是存在的，那人类没有清宫术之前这些胚胎停育的女人怎么办？人类是进化的产物，人体自身具备将停育胚胎排出的能力。希波克拉底在人类朦胧的年代让人类认识到了人体的自愈能力。而我们今天却又开始忽略了这种能力的存在。因为超声的普及“稽留流产”（胚胎停育）越来越多，自然流产越来越少。过去有的人在剧烈活动后出血见红流产了，到底是剧烈活动导致了流产，还是停育后因为剧烈活动促进了胚胎的排出？其实这个问题无关医德，如果真的只是医德的问题就简单了，而是我们这些从学校走出来的校医，无法在书上认识自然流产的过程。如果我关于孕期出血的两种情况区分是正确的，教科书中先兆流产的定义也是需要修改的了。

　　不识庐山真面目，只缘身在此山中。

　　自然流产本身就是女性怀孕后常见的生理现象，但是如此广泛使用清宫术去“帮助”患者预防稽留流产带来伤害的同时，清宫术本身也给患者带来了精神上的痛苦和医源性损伤――“子宫内膜损伤和宫腔粘连的风险”。而目前严重的子宫内膜损伤并没有太好的治疗方法，患者可能因此失去生育能力。清宫损伤造成的宫腔粘连有可能成为女性再次妊娠后导致停育的继发性原因。而清宫过程的痛苦体验，使得她们担心再次妊娠失败时需要再次面临清宫术的痛苦，在无形中增加了女性面对再次妊娠时的心理负担。

　　什么样的胎停育会发生自然流产什么样的胎停育会变成稽留流产？就算我们还无法分辨，至少那些已经出血发生自然流产的孕妇是不是就没有必要清宫了？可是我不止一次的碰到，患者已经流产完，且超声没有发现残留，大夫依然担心患者宫腔有残留，依然建议患者再次清宫。我想对这些医生说，您对患者的关爱过了，我们的身体比您的医术更懂得怎么照顾自己。您只不过行医数十载而我们的身体已经修炼千年。您就像电视剧里的“恶婆婆”，如果您能少为这些患者操点心，也许她们的结局会更好一点。

　　上天不仅赐予了我们生命，还把我们想孩童一样照顾。虽然我们人类成长了，却依然时而任性，不能感受到上天对我们的关怀，甚至时而误解“母亲”的好意。

　　想人类还在懵懂时期，这个时候没有超声，没有清宫术。难道就没有胎停育，自然流产与稽留流产了吗？只是我们人类当时还无法看见胎停育，而我们几千年来只能看到出血后流产，故误以为是出血导致的自然流产，熟不知胚胎自身异常导致的胎停育在前，而出血胚胎排出在后。

　　后来知道了稽留流产，认识到稽留流产会导致女性宫腔粘连甚至形成血栓危及母体安危。的确稽留流产很可怕，我们应当尽力去预防。但是千百年来在人类还没有发明清宫术的时候人类的胎停育有几个发生了“稽留流产”？人类做为高等生物本身就具有高流产率，育龄妇女妊娠后至少有10%的几率会因为胚胎自身染色体异常导致胚胎停育，而发生胚胎停育的妇女有至少60%是因为胚胎自身染色体异常导致的，如果将胎儿结构异常也包含其中，胚胎异常在胚胎停育中的比例将达到90%。

　　人类如此高的胚胎停育率，却没有清宫术，假如因为胎停育后造成稽留流产的比例很高，这个种族应当很难繁衍生存。最重要的是大自然的确赐予了我们一套自我保护机制――以黄体为核心的自我清宫的体系，这点是不容否认的。

　　人类在排卵后形成黄体，黄体的作用一直可能持续到了孕12周，在10周前后胎盘逐渐形成，胎盘功能在孕12周得以建立，多么完美的“黄体―胎盘”组合。为什么人类不是怀孕后就建立胎盘呢？这样岂不是不用担心黄体功能不好导致的自然流产了吗？

　　大家知道闭经的妇女用黄体酮可以撤退性出血，造成子宫内膜的脱落，我们将其称为“药物性清宫”。

　　黄体的功能在很大程度上取决于胚胎的发育情况，假如胚胎在发育过程中因为自身异常导致胚胎停育，接下来人体自身将出现生理性雌孕激素下降，以促使停育的胚胎排出体外，此时就是你的身体在给你做清宫了。这个原理类似黄体酮的撤退性出血。但聪明的人类此时通过激素检查发现了雌孕激素低，而发现雌孕激素水平低又往往是在诊断胚胎停育之前，因为诊断胚胎停育永远是在胚胎停育之后，就误以为是因为雌孕激素低导致的胚胎停育。

　　事情的经过应该是这样的：胚胎自身异常→胎停育→雌孕激素下降→自然流产→胚胎排出体外

　　而你看到的经过是这样的：雌孕激素低→胚胎停育→自然流产

　　我们却是这样做的：雌孕激素下降给予孕激素补充→超声诊断胚胎停育→人为手术清宫

　　应该说大多数情况下您的身体给您做的清宫术是可以干净彻底的，并且理论上比人为清宫是要彻底，而且没有导致子宫内膜损伤的副作用。等待自然流产的发生，有些医生会和你常规交待有流产不全的可能，反过来讲你在做清宫的时候不是依然会让你签署有可能清宫不全的知情同意书吗？即使你做清宫也有二次清宫的风险。医院的人流室其实是经常会遇到因为清宫不全而被投诉的事情。当自然流产发生时，是子宫内膜和母体剥离包裹着胚胎排出，这种“打包”式的排出方式我想要比清宫造成残留的机会还要小（如下图所示）。因为宫外孕的存在，由此我们知道子宫内膜不是女性怀孕所必须的，而是女性流产所必须的。子宫内膜薄导致的不孕可以跳开子宫内膜的修复治疗而在排卵后给予黄体支持促进受精卵着床。

　　我不知道看完这张图后那些担心自然流产流不干净的人是否还会担心自然流产会流不干净。母体包裹着胚胎完全排出。这一团组织就是子宫内膜了，如果用剪刀剖开可以看到其中包裹的孕囊和胚胎组织。子宫内膜具有易于剥脱的性质，我想因为子宫内膜的存在，胚胎和周围组织机化粘连似乎可能性极小。

　　下图是另一个患者。图片中白色芽状的组织为胚胎。这么小的胚胎为什么你要担心流不干净？

　　如果在孕9周以后发生的胚胎停育此时胎儿已经形成（空孕囊除外），我们可以将流产排出的内膜抛开发现一些绒毛染色体检查无法发现的胚胎结构性异常。胚胎染色体异常不等同于胚胎结构性异常。但是清宫后因为胚胎组织被负压吸引而粉碎则无法发现类似的胚胎结构性异常。出生时发现的无脑儿，脊柱裂，腹裂等胎儿结构性异常大多数在早期还是会被母体所淘汰。一次停育中有60%的可能性是因为胚胎自身染色体异常导致的。如果再将胚胎结构性异常计入其中，那么因为胚胎自身异常导致胚胎停育的可能性将达到90%。如下图所示胚胎结构性异常――腹裂。这标本也是大概有拇指大小，当时我不懂得设参照物，这个拇指大小的胎儿也是自己排出来的。

　　下图所示的胎儿是在孕13周左右停育后，因为患者和当地的医生是亲属关系，当地医生违背医疗常规给予药物流产而没有进行清宫，手掌大的胎儿完全排出无残留，未清宫。外观“肠外翻”。当时我给患者的解释是胚胎结构性异常导致胚胎停育。当地医生要求行胎儿染色体检测，花了3000块钱做的基因测序，证实为18-三体。一种致死性的胎儿染色体异常。少数18-三体患儿可以出生，但是生后通常生存期不超过1个月。出生率约为1/5000。

　　曾摆在我面前的问题是到底胚胎停育后多久停育的胚胎可以排出来。毕竟就连的妇产科教材也没有提出理论上胎停育后多久胚胎可以自然排出，甚至妇产科教材中还没有胎停育的概念描述。我也查阅了一些医学典籍但一无所获。摆在我面前的问题很尴尬，以目前人们对清宫术的迷信，假如有100个孕妇我建议她们等着自然流产，即使99个成功了，有1个发生稽留流产导致宫腔受损，我都有可能吃不了兜着走。就算我不能做一个好医生，但我想先做一个好人。考虑到自然界黄体萎缩的时间是2周左右。所以开始我以两周做为建议患者等待的时间。经过一段时间的摸索，约半数多的患者在诊断停育后2~3周发生了自然流产。有些患者因为不堪清宫之苦，要求延长等待时间。有一个病人等到我都怕了，足足等待了40天胚胎才掉出来。在等待过程中患者和我都承受了巨大的心理压力。据患者描述，在等待的前20天基本都在创伤躺着，后20天开始剧烈运动。我想一定强度的活动或许胚胎排出是有帮助的。

　　胚胎停育后我们反对清宫，那么给予适当的“药流”的药物，是否会对自然流产有帮助？或许可能是有帮助的，但怎么给才能做到母体收益最大化很难做到恰到好处。

　　我们再看自然流产的过程：

　　胚胎停育→雌孕激素下降→“血栓形成阻断母体和内膜之间的血供”→自然流产→胚胎排出体外。

　　药流药物的作用机理是拮抗雌孕激素对子宫内膜的作用，促进内膜剥脱与排出。

　　药物流产的过程是：雌孕激素作用受到拮抗→子宫内膜剥脱→胚胎排出体外→血栓形成→出血停止。

　　药物流产时药物虽然促进了子宫内膜的剥脱排出，但是却缺失了自然流产过程中“血栓形成阻断母体和内膜间血流”的环节。其结果是流产结束后才形成血栓，而自然流产是先形成血栓再流产。药物流产不可避免会增加出血的风险。其次药物作用下促使的子宫内膜剥脱，往往是子宫内膜的不完全剥脱或部分性剥脱，不再像自然流产时“打包式”的排出，反而容易造成流产不全。甚至有损伤造成输卵管阻塞的风险。

　　自然流产发生在胚胎停育后的一段时间，这个过程对于身处局中的女性来说是漫长的煎熬，但是“存在即有理”――之所以排出前过程漫长就是要在血栓的作用下“完全阻断而不是部分阻断”子宫内膜与母体之间的联系，只有完全阻断才不容易造成流产不全。

　　当我们认识到母体具有将停育胚胎排出的能力，或许未来针对非意愿妊娠行人工流产方式将是促使胚胎停育，利用母体自然流产的能力将其排出，而非目前粗暴的清宫术。在腹部超声下引导，利用细细的管子达到孕囊周围注射药物促使胚胎停育，或许只需局部注射高渗或者低渗生理盐水就可以达到破坏局部滋养细胞的作用。如此可以将实施人工流产终止妊娠的孕周提前。诱发出类似生化妊娠的妊娠丢失，将人工流产对女性的伤害降到最小。而针对胚胎停育诱使胚胎排出的治疗思路应该放在如何阻断母体和内膜之间的血供，而不是如此简单粗暴的将胚胎连同内膜吸出来。

　　即使药物流产损伤输卵管也好于损伤子宫内膜，因为输卵管不通可以做试管婴儿解决生育要求，而子宫内膜的严重损伤是没有办法修复的。我的老师对做试管婴儿后发生胎停育的夫妇给予药物流产，而不做清宫术。因为这样的患者已经走到了因为其它因素必须做事试管婴儿的地步，那么再次怀孕依然需要做试管婴儿，因此宁可对输卵管造成损伤也要保护她们的子宫内膜。这点只是出于可能有益的观点陈述，在此没有暗示胎停育后需要进行药物帮助流产。不论何种治疗方式都应当时采取必要时谨慎使用的态度，而不是认为有益就广泛性使用的态度。

　　就算我们无法分清什么情况下胎停育会自然流产，什么情况下会导致稽留流产。我们可以尝试的将这些胚胎停育格物以区分，至少在一些特殊的情况下就不要再做清宫了。

　　①HCG小于2000IU/L，并且不再翻倍的时候，这个情况不论当时是否有阴道出血我都认为没有必要因为担心胚胎残留在宫腔而行清宫术。因为HCG小于2000IU/L时，甚至我们都不能确定是否是宫内孕（即使发现宫内暗区），此时胚胎就是几个小细胞，即使是宫外孕在HCG小于2000IU/L的情况下都可以作为保守治疗的指征。在宫外都不用担心胚胎流不干净何况是你每个月都来月经的宫腔。

　　【我在此建议，HCG＜2000IU/L时发生的妊娠丢失不记录入自然流产的病史，需独立进行记录。】

　　②如果胚胎停育后已经发生阴道流血或宫颈口已经打开――因为此时的状态正是传说的中的“先兆流产”。胚胎停育后如果出现阴道出血患者可以要求医生用窥器检查一下宫口，看宫口是否已经打开。这两种情况我认为没有必要盲目担心流产不全而过早接受清宫术。这种情况我们可以先观察，如果1个星期后没有胚胎组织排出再进一步处理也不迟。

　　③已经发生自然流产完毕，复查宫腔内发现少量小的残留。这种情况可能在来一次月经后胚胎就可能能够排出的。这应该就是自然界针对流产不全的二次清宫。自然界的二次清宫对人体是没有伤害的。

　　④已经做过一次清宫术的妇女，如果没有发现大的残留不做二次清宫，甚至出现大的残留也是可以等待观察的。二次清宫对女性子宫内膜的损害要远远大于一次清宫手术。部分胚胎组织残留导致的稽留流产，的确有胚胎组织和宫腔机化的可能，但是我们可以参考HCG变化的情况，HCG持续不降，说明滋养细胞活性没有完全破坏。这种情况可以人为手术清宫。

　　⑤我建议8周之前发生的胚胎停育都是可以等待2~3周，待胚胎组织自然排出，因为8周之前停育的胚胎不会形成胎盘极其前体，何愁流产不全。

　　⑥大空孕囊导致的胚胎停育，因为胚胎的滋养细胞活性较好，所以孕期HCG翻倍增长较好。这种大空孕囊失去了原有的胚胎正常结构，多为胚胎染色体自身异常导致的，这种情况发生自然流产的孕周较晚，通常在孕10周以后。虽然流产较晚但是也不会有胎盘及胎盘前体的发育，我经手的3个患者成功的发生了自然流产。

　　或许我们应该从另一个方面去决定是进行清宫术还是等待胚胎自然排出，就是发现胚胎停育后多久胚胎还没有排出体外需要进行清宫，我认为可以在发现胚胎停育后2周之内不清宫。黄体的萎缩吸收大概也需要1周左右的时间。或许稽留流产的发生只是在某些特定的情况下，例如伴有母体自身疾病时，如子宫畸形，子宫肌瘤，宫腔粘连，或其它某些疾病，或者使用了某些药物对胚胎排出产生干扰。而没有必要广泛的担心稽留流产的发生。

　　其实手术清宫同样是不可能做到百分之百干净的，太干净会增加子宫内膜损伤的风险。就好像挠鼻孔或者扣耳屎，你能扣干净吗？太使劲了你会疼，会损伤。清宫手术同样不是精确打击，不可能做到绝对的干净。我想手术最大的好处就是局部破坏了胚胎和绒毛滋养细胞，造成HCG水平迅速下降，随之雌孕激素迅速下降，从而加速了胚胎从人体排出的过程。相当一部分胚胎组织都是在清宫术后自然排出体外的。我认为恰恰是清宫后胚胎和内膜的部分残留反而容易导致造成机化粘连。

　　自然流产本是一件很常见的自然现象，绝大多数的自然流产都是胚胎自身异常母体将其排出的一种生理性现象。育龄妇女本应当很坦然面对这一种生理现象，并且接受这种生理现象的存在。但是因为不必要的清宫术的普遍使用，盲目的接受和使用清宫术，加重了女性在面临自然流产这种生理现象时的心理负担。导致了简单过程复杂化。清宫给人以“刮骨疗毒”般的恐惧，因为清宫带来的恐惧与不适让许多发生胎停育的女性对再次怀孕感到恐惧。清宫术就算把子宫中的胚胎清理干净了，带来的问题却可能是子宫内膜损伤导致的继发性不孕，子宫内膜损伤后形成的不易被超声发现的宫腔粘连，从而形成再次妊娠时胚胎停育的继发性原因。

　　黄体功能虽然泛指卵巢中的黄体产生雌孕激素的能力，但是我们却忽略了被黄体作用的受体――子宫内膜。我认为清宫导致的子宫内膜隐性损伤可能会变相的造成黄体功能不足。再此妊娠时，一个受损的子宫内膜可能需要更高水平的雌孕激素作用。

　　看病本来就是很麻烦的一件事情，只有正确的路可以走，却没有捷径可以走。而我现在只能告诉你方向，却没有办法告诉你自然流产的细节。在等待流产的过程中你可能要面临一定的心理压力，有些事情人类或许是不应该看到的，尤其是预测一些可能会伤害到自己的事情。

　　我写了另一篇文章叫做《自然流产辩证法》，其中对比针对流产胚胎进行检测与针对母体疾病检测的意义。

　　建议：点击此处参考我的文章 《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》

　　假如流产是因为：胚胎自身异常→胚胎停育→自然流产

　　而你只看到了：胚胎停育→自然流产

　　假如你在：胚胎停育→自然流产→针对流产组织物进行了胚胎染色体检测→发现胚胎染色体异常→有助于你对这次自然流产有一个正确的认识→问题来自于胚胎自身而不是母体→鼓起勇气再次妊娠。

　　假如你没有针对胚胎染色体进行检测，事情本来的过程是：胚胎自身异常→胚胎停育→雌孕激素下降→雌孕激素低→诊断胚胎停育→自然流产。本来是胚胎停育导致的雌孕激素低，医生通过雌孕激素低和超声给你诊断胚胎停育，而在诊断出胚胎停育之前患者可能通过之前持续的激素检查，在诊断胚胎停育之前就先发现了雌孕激素低，某些医生和患者就误以为是雌孕激素低导致的自然流产。而忽略了胚胎停育的真实原因。雌孕激素低的确有导致停育的风险，但这个评估应选择尽量早的时期去检测，在刚发现怀孕的时候去检测。因为刚怀孕的时候胚胎停育的可能性较小，也就是在胚胎停育之前进行评估而不是之后。而之后的评估只能用做判断胚胎的发育状态。而我一般会在女性非孕期排卵后5~7天进行黄体功能的评估。雌二醇＞200pg/ml，孕酮＞25ng/ml被认为是黄体功能良好的表现。但激素检测本身也受到其不可靠性以及个体差异的制约。

　　建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》

　　【文章的大概意思是表达孕激素检测不可靠，以及个体内膜差异的存在，所以根据雌孕激素结果保胎不可靠。但是孕激素本身被用于保胎是可靠的。但是我们没有办法依靠孕激素检测结果去做到绝对的判断什么样的情况需要使用孕激素保胎，什么样的情况不需要使用孕激素保胎。这就是中庸中所说的“道之不行，知者过之”。黄体酮保胎的不良影响不是增加出生缺陷的风险，而是有可能增加停育后需要进行清宫的风险。所以当我们诊断出胚胎停育后应尽早的放弃雌孕激素的补充。黄体在排卵后和孕期产生的是雌孕激素。黄体功能不足会表现为孕激素处于低水平。但许多时候人们忽略了对雌激素的检测，在保胎行为中雌孕激素都低要比单纯孕激素低更有意义。也就是说用两个指标去评估黄体功能要比一个指标去评估黄体功能更有意义。】

　　当我们看开了雌孕激素和自然流产的关系之后，又有了更新的理论给我带来更多更新的困惑。在这里我针对新近比较流行的“微血栓导致自然流产”的概念做一下延伸。

　　去年听一个北京来的学者在我河北讲学，提及了微血栓导致自然流产的概念。这位学者说：“不论什么原因导致的胚胎停育，最后直接导致胚胎死亡的元凶都是微血栓，所以现在有种观点，使用低分子肝素可以预防胚胎停育”。我没有批判这位学者的意思，况且在我年少时这个学者曾给予我思想上的启蒙，就是他告诉我血清抗精子，抗子宫内膜等抗体检测没有意义。但是我觉得微血栓这个概念迷惑了不少人。

　　我们来做一个比喻――自然流产的过程恰似“瓜熟蒂落”。当胚胎早期停育之后，包裹胚胎的子宫内膜的另一面链接的是母体，子宫内膜和母体之间有丰富的血管联系，胚胎排出体外之前这些血管不先被血栓栓塞变得干瘪，这些血管如何离断？不形成血栓，那女人很有可能在胚胎排出体外的过程中损失大量的血液。

　　我猜测事情的经过应该是这样的：胚胎自身异常→胎停育→雌孕激素下降→微血栓形成→微血栓切断母体和胚胎之间的联系→胚胎排出体外。

　　而人们误以为是这样的：胚胎自身异常→微血栓形成→胚胎缺血→胎停育→雌孕激素下降。

　　雌孕激素对子宫内膜局部的血管是有作用的，在促进母体和胚胎之间建立血液循环是有意义的。所以血栓应该是在雌孕激素下降之后或者是HCG增长不好的时候才开始形成的。我们不能像“因为胚胎停育时看见雌孕激素低就误认为是雌孕激素低导致的自然流产”那样，因为在胚胎停育过程中发现了有微血栓形成就误认为是微血栓导致的胚胎停育。难道能因为所有胎停育都有雌孕激素低我们就说不管是什么原因导致的胚胎停育（包括胚胎自身异常）最后都是因为雌孕激素低直接导致的胚胎死亡吗？人类诊断胚胎停育永远在胚胎停育之后。雌孕激素不下降，不形成微血栓母体如何和被淘汰的胚胎分离？

　　过去孕期给女人用孕激素保胎，现在说都用是迷信。现在有医生给人保胎都用肝素，如何就不是迷信？况且还有大量的文献证实黄体酮保胎的可靠性，而目前学术上尚无法证实肝素保胎的有效性。毕竟90%的胚胎停育都是因为胚胎自身异常导致的。

　　建议：点击此处参考我的文章 《生理性自然流产》

　　假如你没有针对胚胎染色体进行检测，你在“胚胎停育→清宫”之后检查“发现封闭抗体阴性，抗心磷脂抗体阳性，抗精子抗体阳性，抗子宫内膜抗体阳性，抗胚胎抗体阳性”就误以为是这些原因导致的自然流产，却不知道这些检查使用的酶联免疫方法，假阳性率高是一个不可避免的问题。而封闭抗体即使是孕中期妇女绝大多数也都是阴性的，说因为妊娠是同种异体移植，因为胚胎有一半的抗原来自父系所以母体会对其产生排斥反应造成胚胎停育，那为什么代孕胚胎自身抗原连来自母体的一半抗原都没有就不会发生排斥呢？或者至少说代孕母体在代孕前应该经过特殊的调理？代孕前则应该常规进行免疫治疗。

　　当你发现自己“甲状腺功能异常，泌乳素升高，黄体功能不足，或者某些凝血指标异常”就认为是这些指标导致的自然流产，熟不知疾病造成的影响取绝于疾病的程度，因为测不准以及个体差异的存在，并不是出现所谓的问题就一定会导致自然流产，熟不知即使是这些定量检查也是不可靠的，熟不知我们的医学还没有进入精准的数字时代，尚处于半定量时代。即使检验的数据被统计学统计出了这些指标的异常和胚胎停育的关系，但是因为个体差异的存在以及我们无法摆脱的测不准原则。这些指标用于个体化的评估尚有不足。

　　假如你没有针对胚胎染色体检测甚至会怀疑是精子密度少，活动率低，畸形率高导致的自然流产。

　　建议：点击此处参考我的文章 《致自然流产夫妇，男方查精液查不出自然流产的真正原因》

　　许多时候反复自然流产患者追求的是尽量详尽的母体检查，在检查母体没有发现问题之后不是乐观的准备再次妊娠。而是过渡的担心自己还有没有被检测到的项目。而那些被检查出来所谓问题的人不代表是真正的问题，这些所谓的问题得以解决最大的益处也许就是你鼓起勇气敢于再次怀孕。

　　而类似于刮骨疗毒的清宫术，给许多发生停育的患者带来了在此妊娠时的心理障碍。我认为医生在这个过程中能做的应当是如何让这个自然流产的过程更简单，痛苦更小，更让人容易接受，更接近真实的寻找胚胎停育的原因。

　　直到清宫术出现之前，多次自然流产我们称之为习惯性流产，但是多次流产不会造成习惯性流产。而清宫术之后带来的内膜显性损伤（宫腔粘连）和隐性损伤（黄体功能不足）都可能成为继发性的原因而增加再次妊娠流产的风险。

　　假如你没有做过清宫术，仅仅因为几次生化妊娠，或者几次HCG＜2000IU/L的妊娠丢失。就更没有必要担心再次妊娠失败，你的身体是能够经受起反复自然流产的。那些关于流产次数多了坐不住胎的传说，或许是因为夫妇一方染色体异常或一些当时不为人知的母体疾病造成的，而受限于当时的检查手段，不足以让我们了解到类似问题的存在。

　　我写和不断的修改这篇文章，也不是信手拈来的，已经用了6个月的时间。在这6个月当中有思考，有实践。至今几十个患者还没有发生自然流产失败的，基本上都在发现停育后及时停药2周之内将胚胎排出体外，但是这个过程对于患者来说却是煎熬的。但是我也不知道如何拿捏这个度。中间也发生了一些故事。在刚开始实践阶段有一个患者过渡紧张，患者虽然在发现停育10天之后胚胎自然排出却依然担心宫腔内有残留，而我也非常紧张不愿意给患者保证不会出现问题，最后患者失访。针对医疗存在的风险患者和医生应该是共同承担的，而不应当是现在这样把风险你推过来我推回去的打太极。包括清宫术在内的任何医学检验，检查以及治疗都应当限制在必要时使用的范围内，而不能轻易的广泛性使用。广泛性使用就不可避免的带来过度医疗，从而带来不必要的危害。两害相权取其轻。人类在自我发现与自我认识的过程中难免因为个人情感而束缚我们的思想。因为缺少合理的认识从而带来不必要的困惑。

　　该放弃保胎的时候要放弃保胎，越早结束越早开始。现在越来越多的呼声反对早孕期HCG，雌二醇和孕酮检测，但是我认为什么事情都是有个度的。这些检测即使对保胎的意义有限，但是假如发生胚胎停育我们通过这些检查也是好早期发现的，尤其是那些有反复自然流产史的患者，在使用孕激素保胎的患者，医生诊断停育时通过早孕期激素检查在向患者交待的时候往往更有说服力。医生应当竭尽所学尽早给患者诊断出来停育，患者应当坦然面对停育的发生。如果考虑胚胎停育，患者应当尽早的放弃孕激素类药物保胎，以避免干扰胚胎的排出，而不是一味的坚持。我现在也不会残忍的建议患者马上行清宫手术，我通常建议患者再进行2周的等待，在这个等待的过程中，患者有了充分的心理准备和对自身情况的认识，而且在这两周减少了不必要的清宫。但是对于在孕10~11周以后出现的停育，而不是发现的停育，此时胎盘和胎盘的前体已经开始存在，这种情况我们还要不要等待胚胎是否能自然排出我想还有待斟酌的。

　　人本来就是动物，胚胎停育后增加活动量可能会促进停育胚胎排出。如爬山，爬楼梯，跑步。

　　骇客帝国中有句话：“know yourself”。

　　功夫熊猫中有句话：“inner peace”。

　　佛教中有句话如是的说：“天作孽有可为，自作孽不可活。”

　　我们不能因为自身的担心而给自己留下孽缘。一切都会过去，你们会有自己的宝宝的。

　　莫听穿林打叶声，何妨吟啸且徐行。

　　竹杖芒鞋轻胜马，谁怕？一蓑烟雨任平生。

　　料峭春风吹酒醒，微冷，山头斜照却相迎。

　　回首向来萧瑟处，归去，也无风雨也无晴。

　　受精卵形成→滋养细胞→HCG→雌孕激素升高（在孕早期胚胎尚未停育的时评估雌孕激素有意义）→刺激内膜血管增生（增生过程中血管破溃会导致局部出血――非先兆流产）→抑制母体排斥→因为胚胎发育出现问题→停育→雌孕激素下降（是停育的表现而不是停育的原因）→母体排斥系统开启→血栓形成以切断母体和胚胎之间的血液循环→子宫内膜包裹着胚胎排出体外（排出过程中伴随着出血――此时才是传说中的“先兆流产”）。建议：点击此处参考我的文章 《从先兆流产谈自然流产》

　　胚胎停育的诊断永远在胚胎停育之后。

　　12周之前的所有自然流产都是因为胚胎停育导致的，14周之前没有一种自然流产是胎儿活着流产的。所以不用考虑孕期出血造成停育。

　　推论如下：

　　在胚胎停育后孕激素会低，所以如果区分是黄体功能不足导致的胚胎停育还是胚胎停育导致的黄体功能不足应该参考刚怀孕时候的结果，此时因为胚胎出现停育的可能性很小。

　　孕激素低如果可以导致自然流产应该在当时导致，而不是以后导致，因此如果有胎心后导致出现的胚胎停育应当和黄体功能不足没有明确的关系。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期激素检测之定风波》

　　胚胎停育后我建议大家先放一放，不要急于处理。胚胎停育后我给出的建议是自然流产，药物流产，清宫术。其中有一个细节，很多人忽略了。

　　受精卵形成后在受精卵的周围产生滋养细胞，滋养细胞产生HCG，滋养细胞的发育在滋养着胚胎的发育，但是胚胎停育后滋养细胞还是活着的。所以流产应该也是在滋养细胞的活性减退之后。我们在前文中提到担心药物流产导致子宫内膜的不完全脱落。如果是在胚胎刚刚出现停育时，因为滋养细胞还是活性比较旺盛的，所以我认为在这个时候给予处理会和滋养细胞对胚胎的滋养作用相冲突。而等到滋养细胞的活性开始减退以后，母体开始和内膜分离时，如果此时因为迟迟自然流产没有启动或流产不全再给予药物流产的药物进行辅助则会取得更好的效果。有一种特殊类型的胚胎停育――大空孕囊。在上文中我截取了教科书中的图片。认为这种大空孕囊和胚胎自身异常是有一定关系。因为在停经50天出现大空孕囊而没有胎心或者胎芽很小我们可以从超声的图像上预测妊娠的结局，因此医务人员给患者诊断为胚胎停育。但其实此时孕囊没有停育，反而孕囊周围的滋养细胞活性很好，如果此时施以药物流产效果不好，这种空孕囊大概会从10周以后滋养细胞的活性开始减退，我建议可以在孕12周或者延长到13周没有发生自然流产施以药物流产辅助。同理，即便是最后进行清宫术，我想等绒毛的活性开始减退后，母体和内膜开始松动后，此时进行清宫术或许比在刚刚发现停育的时候即施以清宫术或许能取得更好的效果。

　　还有很多人担心的一个问题是会不会大出血，做人流才会有导致大出血的可能，而自然流产的发生过程是相对缓慢的，在胚胎要掉出来之前，“血栓形成以切断母体和胚胎之间的血液循环”所以没有大出血的风险，流产导致的大出血是指12周后胎盘建立起来后因为胎盘出血导致的大出血，和早孕期流产导致的出血没有太大的关系。因为12周之前是人体的成形期，出现问题就自然淘汰，12周没有发育出现问题以后就进入了数量增殖期，这个时候所以就安全了，所以上帝要让孕12周女人再长胎盘。黄体就是为了流产而存在的。内膜也是为了流产而存在的。所以我说：“内膜不是怀孕所必须的而是流产所必须的。内膜可能只是怀孕所必要的”。如果你因为刮宫发生了子宫内膜损伤也没有必要太过担心，没有内膜你也能怀孕，医生应当帮助病人做的是促进受精卵和母体之间建立血液循环。而不是去修补内膜，因为目前没有可靠的修补办法。

　　建议：点击此处参考我的文章 《子宫内膜损伤VS不孕症》