勃起功能障碍(Erectile Dysfunction，ED)是成年男子的常见多发病。

　　据统计40～70岁男子中有52%患有不同程度的ED。南京军区福州总医院泌尿外科郑凯

　　一、勃起功能障碍的定义

　　勃起功能障碍，既往称之"阳痿"，指男子在性刺激下，持续地不能达到或维持足够硬度的阴茎勃起以完成满意性交。

　　病程在3个月以上方能临床诊断勃起功能障碍。

　　二、勃起的生理、勃起功能障碍的病因及分类

　　(一) 勃起的生理

　　阴茎勃起是中枢神经和周围神经以及内分泌调节下阴茎海绵体血流动力学变化过程。

　　当受到性刺激后，非肾上腺素非胆碱能神经元分泌一氧化氮(NO)等神经介质。

　　一氧化氮进入阴茎海绵体平滑肌细胞内，使三磷酸鸟苷转化为第二信使－环磷酸鸟苷(cGMP)。

　　细胞内cGMP浓度增加，导致海绵体平滑肌松弛，阴茎海绵体窦膨胀，动脉血流增加。

　　阴茎海绵体容积增大，使引流海绵体血液的白膜下导静脉受压延伸变窄，静脉回流阻力增加，阴茎张大硬度增加，导致阴茎勃起。

　　随着cGMP被平滑肌细胞内磷酸二酯酶V型(PDE5)降解，丧失其活性以及射精后交感神经恢复紧张性，阴茎转入疲软状态。

　　(二) 勃起功能障碍的病因及分类

　　阴茎的正常勃起功能需要血管、神经、心理、激素及海绵体等因素的协调。

　　通常根据病因将勃起功能障碍分为三类：

　　器质性ED(动脉性、静脉性、神经性和内分泌性等)、

　　心理性ED

　　混合性ED(器质性病因和心理因素同时存在)。

　　三、诊断及评估要点

　　(一) 病史

　　1、性生活史

　　性生活史应着重了解：

　　(1) ED起病情况、病程、进展及严重程度，夜间或晨起勃起状况、视听觉性刺激诱导后有无勃起等；

　　(2) 性欲如何；

　　(3) 勃起硬度及勃起维持时间；

　　(4) 射精是否存在异常；

　　(5) 有无性高潮；

　　(6) 性交引起的生殖器疼痛等。

　　2、既往病史、用药史及不良生活方式

　　多数ED与一种或多种慢性疾病、药物及生活方式密切相关，有些病例可同时存在几种病因或危险因素。

　　系统疾病

　　● 全身性疾病：心血管病，高血压，糖尿病，肝肾功能障碍等。

　　● 神经系统疾病：多发性硬化症，脑萎缩等。

　　● 阴茎疾病：阴茎硬结症等。

　　● 心理性疾患：抑郁、焦虑等。

　　● 内分泌异常：甲状腺功能异常，性腺功能低下，高泌乳素血症等。

　　手术和创伤

　　● 神经系统损伤：脊髓损伤。

　　● 骨盆及会阴部损伤：包括外伤、手术、盆腔放疗、前列腺根治切除术、TURP等。

　　药物及不良生活方式

　　● 处方药：抗高血压药，心脏病药，中枢神经系统药物，降糖药，三环类抗抑郁药，非甾体类抗炎药等。

　　● 吸烟。

　　● 酗酒。

　　● 滥用麻醉药物。

　　(二) 体格检查

　　1、一般体格检查。

　　2、特殊体格检查：第二性征，生殖系统，外周血管与神经系统等。

　　(三) 实验室检查

　　根据患者病史和当地的医疗条件选择有关检查。

　　● 血常规。

　　● 尿液常规。

　　● 血生化：包括血糖、肝肾功能及血脂。

　　● 下丘脑－垂体－性腺轴功能检查。血睾酮、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)及黄体生成素(LH)等。

　　● 糖耐量检测。

　　● 甲状腺功能测定。

　　(四) 特殊检查及评估

　　特殊检查用于口服药物无效而需实行相应有创治疗、患者要求明确ED原因、涉及法律与交通事故鉴定等，根据需要选择性进行相关特殊检查。

　　特殊检查，包括：

　　● 夜间阴茎勃起检测；

　　● 阴茎海绵体注射血管活性药物试验；

　　● 阴茎彩色超声多普勒检查；

　　● 阴茎海绵体灌注造影术(必要时海绵体测压)；

　　● 选择性阴茎动脉造影术；

　　● 神经系统检查：如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等；

　　● 阴茎海绵体核素显象。

　　四、勃起功能障碍治疗要点　ED的理想治疗原则：安全、有效、简便及经济。

　　(一) 矫正危险因素、加强原发病治疗

　　通常在采取直接的治疗方法同时，设法矫正可改变的危险因素和原发病(糖尿病、高血压、血脂异常等)，这对患者致关重要。

　　(二) 性咨询和性教育

　　(三) 口服药物　口服药物的优点是：无创、使用方便、易被多数患者接受，目前作为治疗勃起功能障碍的第一线疗法。

　　口服药物按作用机制可分成：

　　● 中枢诱发剂：主要作用于中枢神经系统诱发勃起，如阿朴吗啡、睾酮制剂；

　　● 外周诱发剂：主要作用于外周诱发勃起，如育亨宾、酚妥拉明等；

　　● 中枢调节剂：改善中枢神经系统内环境，增进勃起，如美舒郁、酚妥拉明及安雄等；

　　● 外周调节剂：改善局部/系统内环境，增进勃起，如西地那非类及美舒郁等；

　　1、选择性磷酸二酯酶V型抑制剂

　　　  大量的临床实验证明西地那非(万艾可)是选择性PDE5抑制剂目前临床使用安全有效，是目前治疗勃起功能障碍的首选口服药物。第二代PDE5抑制剂Tandenafil和Vardenafil等目前在临床试验阶段。

　　西地那非禁忌和硝酸酯类药物合用，否则会发生严重低血压而发生不良事件。

　　副作用包括：短暂性头痛、面部潮红、消化不良、鼻塞及一过性视觉异常，各种不良反应属于一过性。

　　2、盐酸阿朴吗啡含片

　　阿朴吗啡是中枢神经系统的多巴胺受体激动剂，增强阴茎勃起功能。

　　主要副作用是恶心、头晕、出汗、嗜睡、打哈欠等。

　　3、甲磺酸酚妥拉明

　　(四) 外用药物

　　目前国内已上市的外用药物商品名为比法尔，含前列腺素E1 加透皮剂混合制成的乳膏剂，药物经尿道吸收转入阴茎海绵体内。

　　(五) 真空负压勃起装置与缩窄环

　　(六) 阴茎海绵体药物注射疗法

　　一线疗法无效或有不良反应，也可选择采用阴茎海绵体药物注射作为第二线治疗方法。

　　血管活性药物，常用药物有前列腺素E1(上市药物有Caverject、凯时等)、罂粟碱及酚妥拉明等。

　　副作用有：注射部位疼痛、持续或异常勃起及长期使用后可能引起海绵体纤维化。

　　(七) 手术治疗

　　1、血管手术：阴茎动脉重建术及静脉结扎手术，适用经特殊检查证实的部分年轻人血管性ED治疗。

　　2、阴茎假体植入