一、概述

　　恶性黑色素瘤（malignant melanoma ,MM）是由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变形成，多由痣或色素斑发展而来。

　　早期MM经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。因此早期发现与早期诊断非常重要。

　　早期临床表现为：痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。北京301医院口腔科席庆

　　MM预后：女性好于男性，头颈部预后最差，淋巴结有1个转移5年生存率为75%；3个为15%；浸润深度90%，>4.5mm为30%。

　　二、流行病学与病因

　　MM是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，年增长率约3-5%。

　　病因主要认为与日照有关。UA（紫外线）灼伤皮肤又到DNA突变。UVA和UVB，UVB是对黑色素细胞中某种基因起破坏作用并诱导发病的主要原因。位于9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。

　　不恰当的处理有可能诱导MM的迅速生长，如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻处理。

　　三、病理类型

　　MM常见的病理类型有：浅表扩散型，结节型，恶性雀斑样黑色素瘤；

　　少见类型有：上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大黑色素痣恶性黑色素瘤等。

　　白种人浅表扩散型最多见，黄色人种和黑色人种以肢端雀斑样黑色素瘤多见。

　　四、病理报告通用模式

　　（1）       通用的病理学诊断要素

　　肿瘤部位

　　病理组织学诊断，组织学类型，肿瘤大小（最大径）

　　（2）       形态学预后指标

　　表皮黑色素瘤报告肿瘤浸润深度（Clark浸润水平）

　　表皮黑色素瘤报告肿瘤厚度（Breslow厚度）

　　是否有溃疡形成

　　肿瘤细胞的核分裂像

　　肿瘤细胞浸润淋巴结（+少量；+++大量）

　　淋巴管血管浸润

　　镜下卫星灶

　　肿瘤切缘是否有肿瘤累及

　　（3）免疫表型

　　根据实际情况选择分化标志、进展标志及其他标志物检测，并加以报告。

　　五、治疗流程或原则

　　（一）   明确诊断及分期

　　1、  痣和色素斑有恶变倾向时，立即完整切除（切缘一般1-3mm）

　　2、  病理报告

　　3、  全身体检，确定肿瘤分期。注意淋巴结。

　　（二）   前哨淋巴结活检（SLNB）

　　（三）   原发肿瘤的扩大切除术：根据病理报告中肿瘤的最大厚度决定扩大切除的范围。根据NCCN指南和询证医学证据，病灶最大厚度≤1.0mm，扩大切除范围为切缘1cm；病灶最大厚度1.01―2.0mm，扩大切除范围为切缘2cm；厚度在>2mm时切缘应大于4mm，许多学者认为切缘应至少3cm，但这一点尚未达成共识。

　　（四）   区域淋巴结清扫。

　　SLNB或浅表淋巴结B超证实有淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫。颈部淋巴结清扫数不少于15个。

　　（五）   根据分期决定下一步治疗方案

　　1、  如果手术能达到无瘤状态，（包括IV期患者），应行手术清除所有病灶。

　　2、  如果手术不能达到无瘤状态，则不宜行手术，而应行全身治疗。

　　推荐的一二线治疗方案包括临床实验：

　　达卡巴嗪（DTIC），替莫佐胺（TMZ），高剂量IL-2，DTIC或TMZ为基础的联合化疗/生物化疗（包括顺铂和长春花碱加或不加il-2，α-IFN），紫杉醇（或联合顺铂/卡铂）和最好的支持治疗。

　　六、辅助治疗

　　AJCC分期IA-IIIA期的患者属于术后辅助治疗的范畴。

　　IA-IB期患者为低危患者，手术治疗95-100%可治愈，无需术后辅助治疗主要以病因预防为主。

　　IIA-IIIA患者为中高危患者，25%左右存在复发死亡风险。

　　术后倾向做辅助治疗，有证据的是高剂量的干扰素（IFNa-2b）。

　　中国患者大剂量使用IFNα-2b推荐：

　　采用300wu-600wu-900wu剂量爬坡，常规每日剂量1800-2200wu，每周5天，共4周。之后改为900wu，3次/周，共11个月。

　　七、手术治疗

　　（一）   I和II期：根据病理报告中肿瘤最大厚度决定扩大切除范围。如曾行肿瘤活检术或边缘切除术着应行扩大切除术，并考虑前哨淋巴结活检。

　　颜面部应扩大切除充分再考虑美容及功能，手术避免植皮，邻近皮瓣转移修复。

　　（二）   III期：原发灶扩大切除同时行区域淋巴结清扫术。

　　难以切除的可考虑肢体隔离热灌注化疗（ILP isolated limb perfusion）：分离血管建立化疗通路灌注马法兰和TNFα。多中心报道有效率为80-90%，CR达50%。

　　或肢体隔离热输注化疗（ILI isolated limb infusion）通过介入动静脉通路输注马法兰。III期MM有效率80%。

　　（三）   IV期：对原发灶及转移灶进行完全手术切除可获得优于预期的生存率。

　　八、放疗

　　一般认为对放疗不敏感，但在骨转移、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发和头颈部mm患者（特别是鼻咽MM）。

　　头颈部最好采用立体适形放疗或调强放疗。在特定分割的情况下，头颈部MM对放疗敏感。

　　对于黑色素瘤脑转移，推荐首选立体定向放疗（γ刀）和手术

　　九、全身治疗

　　晚期黑色素瘤预后差，以个体化的综合治疗为原则。

　　（一）   化疗

　　单药：达卡巴嗪（主导药物）、替莫佐胺、铂类、 长春花碱、紫杉醇（ＰＴＸ）、福莫司汀。有效率均低于20%。

　　替莫佐胺、福莫司汀可通过血脑屏障，欧洲北美为一线治疗。

　　联合用药：与单药相比，疗效无明显增加。PC方案（PTX、CBP AUC）为NCCN的选择之一。

　　（二）   生物化疗

　　联合il-2和或ＩＦＮ疗效高于常规化疗。但无生存优势。

　　目前TMZ联合ＩＦＮ已进入III期。

　　（三）   免疫治疗

　　1、  IFNα不建议ＩＶ期单药治疗。

　　2、  高剂量IL-2仍是IV期黑色素瘤的较佳选择。

　　（600，000-720，000IU/Kg）静脉每8小时，共14次，休息9天后重复，需住院治疗。

　　约半数的有效患者能够持续完全缓解长达5年。

　　如何预测那些患者能够获益是目前研究重点。不推荐低剂量方案行IV期黑色素瘤患者治疗。

　　3、  树突状细胞（DC）疫苗可尝试

　　DC疫苗能够将黑色素瘤抗原递呈给初始T细胞，从而激活患者的特异性抗肿瘤免疫反应。2005年2月FDA批准了树突状细胞疫苗DC-Melvac疫苗用于治疗IV期黑色素瘤患者治疗。

　　4、  靶项治疗是未来研究的主要方向

　　晚期恶性黑色素瘤的治疗中，DTIC为金标准，靶向治疗是未来趋势，治疗应以多学科综合治疗为主，个体化治疗是未来治疗趋势。

　　十、随访

　　0期和原位癌推荐每年行皮肤检查。

　　IA期，每3-12个月复诊，每月患者自检皮肤和淋巴结。

　　IB和II期，前3年每3-6个月复诊。后2年每4-12个月；以后至少每年1次。每月患者自检皮肤和淋巴结。

　　IIA-III期推荐ＣＴ、浅表淋巴结Ｂ超、ＬＤＨ、肝功和血常规４-６个月复查一次。脑CT（或MRI）以及骨扫描每１２个月复查一次。

　　IV期与III期类似。