以往较大的声带息肉，特别是广基的呈鱼腹状的声带息肉，一般都采用支撑喉镜或显微喉镜进行手术，患者自觉痛苦，耐受差，全身麻醉费用昂贵。我科自引进纤维喉镜后，结合以往间接喉镜手术的经验和体会，采用符合微创手术原则的双进路的手术方法，治疗94例广基的声带息肉，取得了较好的疗效，现报告如下。上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻喉科陈东

材料与方法

一、临床资料

1994～2003年间在用双进路的手术方法治疗的声带息肉病例中，以息肉基底部长度大于或等于声带长度1/3为标准，筛选出符合此标准的广基声带息肉共计94例；年龄19～71岁；男54例，女40例；病程2月至5年6个月。

二、手术方法

麻醉：所有患者均在门诊内窥镜室取端坐位完成手术，术前20分钟予阿托品0.5mg肌肉注射，对咽腔和鼻腔用1%地卡因进行表面麻醉，在纤维喉镜导入喉前庭后，将1%地卡因1ml经内镜活检孔滴入声门区，使患者出现短暂呛咳，休息几分钟后手术。

手术：将纤维喉镜从较通畅的一侧鼻腔（应预先行麻黄素收敛鼻甲）插入，到达悬雍垂后方，能完整观察到舌根部及开放的喉腔，选用开口方向合适的间接喉钳经口腔在纤维喉镜的观察下进入喉前庭，通过内镜观察息肉的病变范围，用喉钳摘除息肉，如一次不能完整摘除，可以分次摘除，对残留的微小病变，可以用内镜配套的活检钳自活检孔插入，精确钳除。

疗效评定标准：治愈为声嘶消失，检查声带无息肉，边缘整齐平滑，声带无粘连，活动正常；有效为声嘶明显改善，检查声带息肉稍有残存，声带无粘连，活动正常；无效为声嘶无改善。

结果

94例中治愈71例（治愈率75.53%），有效22例（有效率23.40%），94例中有2例病人第一次手术未能耐受，隔一周后第二次手术成功1例，1例仍未能耐受手术，声嘶无改善。94例中无1例出现麻醉药物中毒，声带粘连，缺损，术后出血等并发症。

讨论

声带息肉是临床的常见病多发病，治疗方法以手术为主。目前常用的方法是间接喉镜、直接喉镜、全麻下显微喉镜及纤维喉镜手术，各种手术方式有其优点及相应的局限性，例如间接喉镜可以摘除较大的或广基的息肉，但操作的精确性较差，易损伤声带；纤维喉镜操作准确精细，但配套活检钳开口有限，对广基或较韧的息肉常无法彻底摘除；直接喉镜及支撑喉镜暴露清楚，易双手操作，但手术创伤较大，并发症较多，实施全麻，费用昂贵。

我科自引进纤维喉镜后，在以往间接喉镜手术的基础下，结合利用内窥镜暴露病变清晰的优点，逐渐开展了双进路的微创手术方法来治疗声带息肉。在所治疗的声带息肉中，细小的病变或带蒂病变完全可以在内窥镜下利用活检钳直接摘除，而对广基的、较大的息肉往往不能彻底摘除，利用不同方向的间接喉钳，有效彻底摘除息肉。此方法不同于韩鹰鹏等[1]报道的方法，纤维喉镜较硬管喉镜更能接近喉腔，术野更清晰；也不同于曹洪玲[2]报道的先用间接喉镜手术再用纤维内窥镜手术的方法，避免在间接喉镜观察不清时手术，以防出现声带的损伤。

微创手术的主要困难是如何克服咽反射。我们的经验是术前与患者充分沟通，放松其紧张的心理，表面麻醉开始时动作要轻柔，减少对咽部的刺激，先小剂量喷雾，观察患者有无不适反应，我们现在使用综合性治疗台的电动喷雾器，效果较佳。喷雾时嘱病人深呼吸，待患者出现呛咳时表示麻醉药物已进入喉腔，此时可导入纤维喉镜，当喉镜进入喉前庭后，再从内窥镜吸引孔处点滴1%地卡因1ml于声门处，患者会再次出现呛咳，2分钟后表面麻醉能达到手术要求。手术中喉钳进入要轻柔，特别是对于前联合处的病变，应注意喉钳的角度，避免用力牵拉会厌喉面或压迫舌根，这样可有效减轻咽反射的发生。1%地卡因表面麻醉在5～7分钟后起效[3]，维持时间较短，一般约5分钟，故术者操作技术要熟练，过了麻醉有效期，一般患者就不能耐受手术，会出现呛咳或恶心等反应，无法手术。

此微创手术在表麻下进行，术前30分钟给予阿托品0.5mg肌注，目的是减少术中咽腔腺体的分泌，虽然分泌物会变粘稠，但在保证吸引管通畅的情况下，仍能很好暴露喉前庭，方便手术。

鼻腔导入与从口腔导入纤维喉镜相比较，从鼻腔导入较少受到舌体运动的影响，术中从监视器中看到的影像更稳定，只有鼻腔结构异常，导入困难的患者，才从口腔导入。另外，从口腔导入内窥镜后，再从口腔放入间接喉钳显得不太方便，影响手术操作。

近十年时间里，内窥镜从纤维喉镜发展为电子成像技术的电子喉镜，综合治疗台的电动喷雾器替代了手工喷雾器，手术技巧和熟练程度在实践中不断改进和提高，使这一微创手术方法值得在喉部手术中推广运用。

参考文献

1           韩鹰鹏，宋成君，菅秀惠，等．喉内镜下声带息肉摘除术．中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（1）：65-65

2           曹洪玲，浦章杰，王海涛等．声带息肉手术方式的选择．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2001，7（3）：184-185

3           龚树生，任永功，项济生，等．地卡因粘膜表面麻醉致严重全身毒性反应的救治与预防．临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12（12）：537-539