分期前检查 :

　　   1.病史和体检

　　2.鼻咽检查和活检取病理

　　3.生化全套和血常规,EKG

　　4.影像检查:

　　      A、PET/CT（经济好）上海市第一人民医院肿瘤放疗科赵国旗

　　      B、鼻咽部MRI，颈部MRI，胸部CT，上腹部CT增强，全身骨显像

　　      C、鼻咽部MRI，颈部MRI（N0），胸部CT，上腹部B超，疼痛时全身骨显像

　　根据AJCC 的ＴＮＭ分期或中国2008分期

　　附:放疗定位影像

　　放疗定位将在面颈膜固定后于放疗体位行CT增强3-5mm薄层扫描,范围一般眉弓上2cm 至锁骨头下2cm （颅内侵犯者上界头顶）。由于精确放疗需要CT/MRI图像融合来准确勾画肿瘤，外院鼻咽部MRI/不规范MRI/2次化疗前的MRI，均需要重新进行MRI检查（有层厚和　扫描系列要求）；

　　所以建议在转入放疗科前，一般不要进行颈部ＣＴ和鼻咽部ＣＴ检查，以免浪费；

　　强烈建议在获得病理后即刻转入放疗科，以便最合理的安排放疗时间和各项检查。

　　2002AJCC TNM分期

　　T1 肿瘤局限在鼻咽

　　T2 肿瘤侵犯软组织

　　T2a 肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙侵犯*

　　T2b 咽旁间隙侵犯*

　　T3 肿瘤侵犯颅底骨质和/或鼻窦

　　T4 肿瘤侵犯颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙

　　*注释：咽旁间隙侵犯是指肿瘤向后外侧方向浸润，突破咽颅底筋膜。

　　区域淋巴结（N）

　　Nx 区域淋巴结不能评价

　　N0 无区域淋巴结转移

　　N1 单侧淋巴结转移，最大直径≤6 cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位*

　　N2 双侧淋巴结转移，最大直径≤6 cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位*

　　N3 淋巴结*最大径＞6 cm和/或锁骨上窝转移

　　N3a 淋巴结最大径＞6 cm

　　N3b 锁骨上窝转移**

　　*注释：中线淋巴结认为是同侧淋巴结。

　　**锁骨上区或窝部位与鼻咽癌的分期有关，Ho描述了这个三角区域的定义，包括三点：

　　（1）胸骨锁骨连接处的上缘（2）锁骨外侧端（肩峰端）的上缘（3）颈肩连接处。要指出

　　的是这包括了脚侧的IV区和V区部分。伴有锁骨上窝的淋巴结（包括部分或全部）都被

　　认为是N3b。

　　远处转移（M）

　　Mx 远处转移无法评价

　　M0 无远处转移

　　M1 有远处转移

　　                        T1N0M0 、T2aN0M0       IMRT 鼻咽部放疗66Gy+上颈部54Gy

　　                                                3DCRT鼻咽部放疗70Gy+上颈部50Gy

　　TNM分期  ：      TxNxM1        铂类（DDP）联合化疗，CR者鼻咽和颈部放疗

　　                  T1-2aN1-3M0 ,T2b-T4NxM0      放化综合治疗

　　１、T1N0M0 、T2aN0M0

　　分期后放疗科放疗定位，ＩＭＲＴ鼻咽部６６Ｇｙ／３０次＋加上颈部５４Ｇｙ／３０　次；或３ＤＣＲＴ：面颈野３６Ｇｙ／１８次，后分野放疗颈部５０Ｇｙ，鼻咽部６４－７０Ｇｙ。放疗后随访。

　　２、任何Ｔ任何ＮM１

　　      TPF(TPX),PF(PX),GP(尤其肺转移者)化疗,骨转移者加6程唑来磷酸治疗,经济状况好的加EGFR抗体。化疗2-4程,达CR者，原发灶放疗66-70Gy，颈部放疗56-66Gy，骨等孤立转移灶放疗40-50Gy。放疗后再化疗3-4程；PR以下的更换化疗方案，对症处理等。

　　3、T1-2aN1-3M0,T2b-T4NxM0（IIb-IVb ）

　　     T4及T3中肿瘤侵犯邻近脊髓、脑干等需要保护的关键器官，和N3及接近6cm的N2 病人，远处转移率较高，宜 TPF(TPX),PF(PX),诱导化疗2程,待肿瘤缩小后行同期放化疗，原发灶放疗70-72 Gy，颈部放疗56-72Gy；其余较早期的病人，可直接进行同期放化疗。

　　ＩＭＲＴ鼻咽部72Ｇｙ／32次＋加颈部59.4Ｇｙ／32次（GTVln66Gy），无淋巴结转移的下颈部可前后野放疗54Gy；或后期小野加量IMRT技术，鼻咽部72Ｇｙ／30次（1.8Gy*30次+1.5Gy*12次）＋加颈部60Ｇｙ／30次（GTVln70Gy）。同期化疗DDP100mg/m2 d1,d22,d43,或DDP40mg/m2/W*7周。放疗结束4周后可辅助化疗3-4程。

　　少量病人辅助化疗后,经MRI或PET/CT评估,颈淋巴结仍残留者,建议行颈部清扫。

　　化疗方案:

　　诱导:

　　TPF 

　　docetaxel 70 mg/m2  D 1, DDP 70 mg/m2  D 2（２５－３０mg/m2 ＊D1-3）,5-FU 1000 mg/m2*3天或500 mg/m2 Ｄ１-5,Ｑ３Ｗ.

　　TP

　　docetaxel 70 mg/m2  D 1,  DDP 80 mg/m2  D 2, Ｑ３Ｗ.

　　PF

　　DDP 100 mg/m2   D 1,5-FU 1000 mg/m2*3天或500 mg/m2 的-5,Ｑ３Ｗ.

　　TPX 

　　docetaxel 70 mg/m2  D 1, DDP 70 mg/m2  D 1,希罗达1000mg/m2 ,BID *14天,Ｑ３-4Ｗ.

　　辅助化疗：

　　PF

　　DDP ８0 mg/m2   D 1,5-FU 1000 mg/m2*3天或500 mg/m2 的-5,Ｑ３Ｗ＊２－４程.

　　TPX 

　　docetaxel ６0 mg/m2  D 1, DDP ６0 mg/m2  D 1,希罗达1000mg/m2 ,BID *14天,Ｑ３-4Ｗ.

　　TPF 

　　docetaxel 70 mg/m2  D 1, DDP 70 mg/m2  D 2,5-FU 1000 mg/m2*3天或500 mg/m2 Ｄ１-5,Ｑ３Ｗ.

　　ＧP

　　DDP ４０mg/m2   , Ｇem 1,000 mg/m2,Ｄ１，Ｄ８　；或DDP ２５－３０mg/m2 ＊D1-3  , Ｇem 1,000 mg/m2,Ｄ１，Ｄ８；Ｑ３Ｗ.

　　同期化疗：

　　DDP 10０mg/m2，D1，Ｑ３Ｗ.

　　DDP 30-40mg/m2/W*6-7Ｗ.

　　EGFR抗体：爱必妥 400       250mg/m2/W*6-7Ｗ

　　          尼妥珠 100mg/m2/W*6-7Ｗ