俗话说，牙疼不是病，疼起来真要命。那么最常引起的疾病是什么呢？这就是我要给大家介绍的，慢性牙髓炎急性发作。 龋病、牙周病和其他牙体慢性损伤如隐裂、楔形缺损等慢性疾病都能引起牙髓的慢性炎症，这在前面我们已经介绍过了。顾名思义，慢性牙髓炎急性发作就是由于外界刺激加强，全身抵抗力减弱或局部引流受阻等因素而导致的急性发作。 其病理特点是在原有慢性牙髓炎病理的基础上，局部血管明显扩张、充血、B出和水肿，中性多形核白细胞等急性炎症细胞的侵润明显增多。并且由于牙髓组织的解剖生理特点，髓腔压力明显增高。这是我们用内毒素脂多糖诱导的SD大鼠急性牙髓炎动物模型，可见牙髓组织中血管明显扩张、充血，大量中性粒细胞侵润。 慢性牙髓炎急性发作的临床表现符合一般急性炎症的规律，即红、肿、热、痛、功能障碍，但是由于牙髓组织所处的特殊解剖环境，周围都被牙体硬组织围绕，因此有其独特的临床表现。首先红、肿、热由于牙本质和牙釉质的因素表现很不明显，其临床表现主要以独特的疼痛为主，并由此影响正常饮食，甚至睡眠，导致功能障碍。其疼痛特点为：自发性疼痛、疼痛剧烈、并可向同侧放散、患者常常不能明确指出患牙、冷热酸甜刺激加重疼痛。急性发作开始时，有突发的尖锐和跳动性疼痛，发作时间短，刺激后疼痛明显；随着炎症的发展，疼痛时间逐渐延长，刺激去除后也能持续很长时间，疼痛间隔时间缩短，程度逐渐加重，直至由阵发性疼痛转为持续性疼痛，并且夜间疼痛明显，患者常常坐立不安，并不断地用手按摩疼痛部位，即使睡着后也可痛醒，同时疼痛表现为沿着同侧三叉神经放散，如上颌牙痛放散至耳颞部，下颌牙痛放散至耳下、耳后和下颌区域，这样患者往往不能明确指明患牙，或者指明的痛牙不是患牙，给诊断带来困难。 关于牙痛的机理，目前主要有三种学说。成牙本质细胞学说认为，成牙本质细胞及其细胞突起着神经感受器的作用，刺激通过细胞突直接传至与它相连的神经纤维，使其兴奋从而产生痛觉。牙本质神经学说认为，刺激可直接作用于牙本质小管的神经而激发冲动的传入，引起痛觉。然而近几年的研究表明：牙髓内未能发现细胞突触，牙髓神经末梢终止于前期牙本质和牙本质内层1／3的牙本质小管内；成牙本质细胞突也同样没有全部贯穿牙本质小管，仅有很少一部分贯穿，形成釉梭结构。因此越来越多的学者倾向于液体动力学说，该学说认为成牙本质细胞和牙本质神经不是直接接受刺激的痛觉感受器，而是有害刺激引起了牙本质小管内液体的流动，从而间接地兴奋了牙髓或牙本质小管内的游离神经末梢，产生痛觉。 牙髓神经纤维根据其功能、直径大小和传导速度分为A、B、C三型，牙髓内的神经主要是A-δ纤维和C纤维这两种传导痛觉的神经纤维。其中A-δ纤维是有髓鞘纤维，主要分布在牙髓牙本质交界区，较低的刺激阈即可引起兴奋，它的疼痛特点为尖锐性疼痛；而C纤维是无髓鞘纤维，遍布于整个牙髓，较高的刺激阈才能引起兴奋，引起的疼痛程度剧烈，难以忍受。牙髓血管壁较薄，并在成牙本质细胞下层形成毛细血管丛，因此炎症时血管易于扩张、充血和渗出。同时由于 牙髓组织位于髓腔内，周围被牙本质、牙骨质和牙釉质等硬组织围绕，炎症时的大量渗出和水肿，容易引起髓腔高压，压迫神经纤维或引起牙本质小管内液体的流动，产生剧痛。此外炎性渗出中多种化学物质如5－羟色胺、组织胺、缓激肽和前列腺素等，可以降低牙髓神经感受器的痛阈，从而使得较低的刺激就能使C纤维兴奋，产生剧痛。 慢性牙髓炎急性发作的诊断并不难，通过详细的询问病史，一般均可以根据牙痛的特点来明确诊断，同时在口腔检查中一般都可以发现患牙有龋病、牙周病、其他牙体慢性损伤或牙体治疗的情况，此外还可以通过必要的辅助检查，如X线、牙髓电活力测试等方法来帮助确诊。 在诊断中存在问题较多的往往是患牙的确定。前面我们介绍过慢性牙髓炎急性发作的患者往往不能明确指出患牙，甚至有时所指明的痛牙并不是患牙，因此我们不能单纯依靠患者的主诉，必须全面进行分析判断，这就需要正确的临床思维方法和一定的经验。首先我们应当详细追问病史，尤其是注意发病初期的情况和患者的牙病治疗史，这是因为慢性牙髓炎在急性发作前一般患者都能指明患牙，而一些不良的牙体治疗尽管在牙体表面不能发现异常，但往往会引起急性发作。第二在口腔检查中必须按部就班，细致而不遗漏，尤其是在患侧没有发现明确的病源牙时，不要忘记检查对合牙、甚至对侧牙齿的情况；很多时候在疼痛区域往往发现多个牙齿有龋病、牙周病或其他牙体慢性损伤，这就要求仔细探查，判断每个牙齿病情的发展阶段，进行综合分析。由于慢性牙髓炎急性发作时，患牙的刺激阈降低，因此牙髓活力试验不仅可以排除牙髓坏死的牙齿，也对诊断有一定的参考。X线检查可以观察牙齿邻面的龋坏、牙周病的程度，也可以分析牙体治疗过的牙齿的情况。最后对于上述方法仍不能明确患牙的患者，必要时可以采用单个牙齿局麻封闭，从而确定患牙。总之，在治疗前必须明确患牙，以免误诊误治！ 慢性牙髓炎急性发作还需要与以下疾病进行鉴别。急性牙髓炎在症状上与慢性牙髓炎急性发作没有明显区别，但是急性牙髓炎没有龋病、牙周病或其他牙体慢性损伤病史，往往有外伤史或近期牙体治疗史。急性尖周炎的疼痛一般为持续性疼痛，程度相对较轻，冷热酸甜刺激不能诱发或加重疼痛，但是患牙咬合时疼痛明显，检查时探诊疼痛不明显，而叩诊疼痛明显，患牙可有上下浮动或轻微松动，X线检查患牙根尖有骨质稀疏区，活力检查患牙多为死髓牙。三叉神经痛的疼痛也较为剧烈，但多有较为明确的扳机点，冷热酸甜刺激不能加重或诱发疼痛，且疼痛发作时间短暂，一般不超过5分钟，夜间痛较少，此外卡马西平等药物一般能有效地治疗或缓解症状，而慢性牙髓炎急性发作则一般都要进行专科处理。 慢性牙髓炎急性发作的治疗原则是：缓解疼痛、保存患牙、恢复功能。这也是三个阶段治疗的目标。慢性牙髓炎急性发作患者以剧烈的疼痛为特点，因此首先必须通过应急处理以解除患者难以忍受的痛苦。最有效的应急处理方法是局麻下开髓引流，降低髓腔高压，并采用丁香油酚等药物进行安抚，同时可以辅助其他一些止痛方法。开髓时应该在局麻下，用锋利的小球钻在最接近牙髓的部位（如洞底）磨穿牙髓，使炎症渗出物溢出；有时在没有条件的情况下，也可以用锋利的挖匙或尖锐的探针来代替。开髓安抚1－3天后，一般急性症状都可以缓解，这时可以采用去髓术或干髓术作进一步治疗，从而达到保存患牙、恢复功能的目的。此外由于患者就诊时疼痛剧烈，我们必须在诊治过程中更加耐心细致，牢固树立爱伤观念，以高尚的医德和精湛的技术解除患者的病痛。