特发性肺动脉高压(IPAH)是一种严重的渐进性罕见肺血管疾病，指原因不明的肺血管阻力增加引起持续性肺动脉压力升高，静息时肺动脉收缩压>30mmHg 和(或)平均肺动脉压>25mmHg，PCWP≤15mmHg[1]，国外报道IPAH的发病率约为每年每百万人口1－2例[2.3]，其特征是肺部血管系统血压异常升高，起初是肺内皮细胞损伤引起平滑肌收缩和血管狭窄，最终导致血管壁变硬变厚、管腔闭塞和血管内微血栓形成，血管阻力增加导致右心室负荷过过重，右心最终衰竭而导致死亡[4]，其组织病理学改变主要累及内径为100－1000微米的肺毛细血管前肌型小动脉，早期病变为血管中层平滑肌细胞和内膜细胞增生，晚期为血管壁纤维化，胶原沉着，呈特征性的丛样病变[5]，由于病因不明，目前的治疗主要是改善患者生活质量，病死率较高，与恶性肿瘤相似，美国国家卫生院统计的IPAH，其平均生存时间小于3年。1年、3年、5年生存率分别为68%、48%和34% [6]。肺血管收缩和舒张是由肺血管内皮分泌的收缩因子和舒张因子共同调控的，前者主要为血栓素和内皮素-1(endothelin-1,ET-1)等，后者主要是前列环素和一氧化氮等，IPAH患者肺血管内皮细胞受损导致收缩和舒张因子失去平衡，从而增加肺血管阻力和肺动脉压力[7]，近年随着对肺血管生理学和分子生物学研究的深入，肺动脉高压出现了新型的治疗药物[8]。北京阜外医院心血管内科倪新海

　　一、基础治疗

　　IPAH是一种进展性疾病，目前无法根治，治疗主要是降低肺循环阻力，改善右心功能、运动耐量和预后，强心剂和利尿剂用于改善IPAH患者右心功能不全的症状和体征，由于IPAH患者肺小动脉存在原位血栓形成的可能，临床上常应用抗血小板药物与肝素、低分子肝素和华法林等抗凝剂治疗[9]。

　　二、降肺动脉压治疗

　　1、钙离子拮抗剂(CCB)

　　急性血管扩张试验是评估IPAH是否适合CCB治疗的重要检查，阳性判断标准：肺动脉压力至少下降10 mmHg并降至等于或低于40 mmHg，心输出量不变或者增加，有10-15%的IPAH患者血管反应为阳性，只有约50%的血管反应为阳性的IPAH患应用钙拮抗剂长期有效。Sitbon O等报道70例血管反应实验阳性的IPAH患者应用钙拮抗剂治疗1年后，38例患者持续有效，NHYA心功能分级、6分钟步行距离距和血流动力学指标明显改善，1年生存率明显高于钙拮抗剂治疗无效组,平均生存时间为（7.0±4.1）年，（5.8±3.8）年最后一次血流动力学检查显示右房压、肺动脉平均压和肺血管阻力等指标持续改善，NHYA心功能I级和II级的患者分别占57.9%和42.1%[10],因此钙离子治疗有效的IPAH患者预后较好。

　　2、磷酸二酯酶-5抑制剂

　　磷酸二酯酶-5在肺循环中的含量较多[11]，肺动脉高压患者磷酸二酯酶-5的基因表达和活性也会增强[12]，代表性药物枸橼酸西地那非是磷酸二酯酶-5（PDE5）选择性抑制剂，通过抑制磷酸二酯酶-5活性，减少环磷酸鸟苷（cGMP）的降解，使血管平滑肌细胞松弛,并且可以抑制血管平滑肌细胞的增殖[13.14]。Galie N等对278例肺动脉高压患者应用西地那非治疗进行疗效观察12周，纠正安慰剂效应后60mg/d、120mg/d和240mg/d西地那非组6分钟步行距离分别增加了45m、46m和50m（P值均小于0.001），平均肺动脉压均明显降低，WHO心功能分级明显改善，继续单用西地那非治疗至1年，6分钟步行距离增加了51m，三组患者的不良反应均为中至轻度，主要不良为头痛、面部潮红、消化不良、背痛，腹泻、眩晕、视物模糊，一般可以自行缓解[15],可见西地那非的治疗是有效的。

　　3、内皮素受体拮抗剂

　　内皮素（Endothelin，ET）是迄今发现的已知最强的缩血管因子之一，广泛存在于人体的多个器官和组织中，有ET-l、ET-2和ET-3三种亚型，ET-l由内皮细胞产生和分泌，通过ETA和ETB受体起作用，能诱导血管收缩、纤维化、增生和肥大，提高血管的通透性[16]。波生坦(bosentan)双重内皮素(ET)受体阻滞剂，2001年8月13日被FDA批准在美国上市，用于治疗WHO功能组Ⅲ和Ⅳ型肺动脉高压(PAH)，剂型为62.5mg和125mg口服片剂[17]。

　　Channick等研究发现PAH患者血浆和肺中ET呈高水平表达，与疾病的严重度成正相关，ET受体阻滞剂是治疗PAH的全新方法之一[18]。波生坦对ETA和ETB受体具高度选择性和竞争性，抑制常数（Ki）分别为4.1-4.7和38-152nmol/L[19]。波生坦经肝脏细胞色素P-450(CYP)同工酶、CYP3A4及CYP2C9代谢后由胆汁排泄，半衰期约为5h[20]，故遇肝脏受损者，血药浓度可显著升高[21]。32例IPAH患者双盲,安慰剂对照试验，分为安慰剂组和波生坦组，波生坦组患者12周后6min行走距离比治疗前提高70m，并能最少维持20周，而安慰剂组患者较治疗前减少6m(P=0.021)。心功能指数比安慰剂组平均高1.0L/min/m2 (P=0.000)，肺血管阻力波生坦组降低了2.5Wood，而安慰剂组升高了2.2Wood(P=0.000)。服用波生坦患者Borg呼吸困难指数下降，WHO功能分级改善，说明波生坦可有效改善PAH患者活动耐量和血流动力学指标[22]。Rubin等采用双盲和安慰剂对照试验，213例PAH患者(特发性或结缔组织病相关性)接受安慰剂治疗和服用波生坦125mg，bid4周后，继续服用2种不同剂量的波生坦125或250mg bid，至少12周。经过波生坦治疗的患者6min的行走距离较安慰剂组提高了44m(P