十五岁的小琪是个顽皮的小伙子，酷爱骑摩托车，今年初冬的一个傍晚，他从邻居家借来一辆摩托车，欣喜若狂，油门一加飞快的骑了出去，在路口转弯时悲剧发生了，由于没有减速，摩托车撞在大树上，他左侧的眉弓部也撞在树干上，顿时晕了过去，待他醒来发现左眼仅能看清一米多远的物体，到上海长征医院眼科检查后，医生诊断为：外伤性视神经病变，这一疾病也叫视神经挫伤。那么，什么是视神经挫伤呢？上海长征医院眼科魏锐利

     一、什么是视神经挫伤?

视神经挫伤即视神经的间接损伤，是由视神经远距离的外力传导造成的视神经冲击性损伤。它是外伤性视神经病变最常见的一种类型。

视神经是联接大脑和眼球的视觉信号传输通路，一旦损伤即可导致部分甚至是全部的视力丧失。视神经走行在眼眶、颅骨、颅脑内部，周围包被着三层保护膜：硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。在颅骨内部通过狭窄的视神经管，是一个骨性管腔，而且在这个管腔内部，视神经周包绕的硬脑膜和管腔内壁的骨衣融合为一层。

一旦头颅受到外力打击，外力会通过颅骨传递至视神经管，对视神经产生突发巨大动力的剪切损伤。受损伤的视神经继而发生水肿，在空间有限的骨性管腔内部只能“欺软怕硬"，自己“受罪"、受压迫。同时，骨性管腔内的骨衣撕裂或牵拉会引起视神经硬脑膜下出血，压迫视神经，出现“筋膜间隙综合征”，对视神经造成生理性横断。由于机械性外力剪切损伤、‚水肿性损伤、ƒ生理性横断三力共同作用，视神经出现暂时的甚至是永久的损伤。

二、视神经挫伤的原因有哪些？

视神经挫伤最多见于交通事故，尤以不戴头盔的摩托车或自行车事故多见，其次是高处坠下、暴力击伤等。伤区多在眉弓外侧区，即颞侧额部（包括前额部、眶上嵴颞骨区）。

由于车祸伤多合并有颅脑损伤，患者往往昏迷或神志不清，易忽略对眼科的检查，直至醒后多单眼无光感或视力减退，延误诊治。另外，面部损伤常常引起眼睑肿胀而无法睁眼，应尽量拉开眼睑，暴露眼部并进行详细眼科检查，以免延误治疗。因此，车祸伤患者应该进行必要的自查，一旦怀疑视神经挫伤，应尽快来眼科就诊。

三、如何诊断视神经挫伤？

外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经挫伤主要的临床依据。综合诊断标准：①头部外伤史；②视觉障碍；③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；⑤视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见。

瞳孔检查对诊断视神经挫伤至关重要，通过检查受伤者是否相对性瞳孔传入障碍（RAPD）可以有效诊断视神经挫伤。因此，每一位外伤患者应该进行相对性瞳孔传入障碍（RAPD）检查。

四、视神经挫伤需要哪些检查？

外伤患者的眼科检查包括视力及最好矫正视力，角膜、前房、瞳孔、虹膜、晶状体及眼底的全面检查。另外，根据外伤的性质、程度的不同需要做眼眶或头颅的CT，以排除视神经管骨折、眼眶骨折、颅脑损伤。如果疑似或已确诊视神经挫伤则根据病情需进一步检查，例如：视野、OCT、VEP，从而判断损伤的程度以及推测预后。

尤其是VEP检查，对于不合作的患者，如意识丧失、儿童或智力低下等，VEP有助于客观评价视神经的功能。当受伤眼可能已失明，视力、视野难以记录，VEP是评价视功能唯一可靠的检查。

五、视神经挫伤应该怎么治疗？

视神经挫伤的治疗存在诸多争议，因此，视神经挫伤的治疗应该是根据每一个特定患者的状况的个体化治疗。所有的治疗措施，特别是有创的，均应慎重，一定要充分考虑可能的益处和危害，并结合患者的个体情况，制定最可能有益的治疗方案。目前，对于外伤性视神经病变的治疗，多遵循Bilyk和Steinsapir提出的治疗建议。

大剂量糖皮质激素冲击治疗仍应该是目前视神经挫伤的首选治疗方案，而且易早期应用，3~5天无效而止，以避免副作用发生。治疗方案建议：30 mg/kg的甲泼尼松龙静脉注射，然后以5.4 mg/kg/h的速度连续输注24小时，或者2 h后给予15 mg/kg的甲泼尼松龙，每6 h给予一次直到72 小时。

另外，可以应用其它辅助治疗，如脱水剂、血管扩张剂（尼莫地平）、能量合剂、吸氧、维生素B1、B12等，可能对视功能的回复用一定作用。

对于视神经管减压术，应严格掌握适应症，只有那些通过严格的临床评估确定可能得益的患者，可以考虑进行。

六、什么样的视神经挫伤应该手术治疗？

目前国际上尚缺乏强有力的循证医学证据支持视神经管减压术能够改善视神经挫伤患者的最终视力。对于每一个特定视神经挫伤患者，需要综合临床医师的经验判断、手术者的可执行性、患者对可能风险和受益的认知程度来决定手术与否。

首先，应该严格掌握适应证，迟发性或进行性视力障碍是较佳适应证。对于外伤后立即视力完全丧失并经大剂量糖皮质激素治疗无改善者，不应考虑视神经管减压术；对于外伤后残存部分视力并经大剂量糖皮质激素治疗无改善者，应慎重考虑。

其次，一旦确定需要视神经管减压，应尽早实施手术，手术时机以外伤后7 d内为宜，并应达到充分的视神经管减压，包括去除至少50％周径的全纵长骨性视神经管并切开视神经鞘及总腱环。

七、目前视神经挫伤有哪些新的治疗措施？

神经生长因子（NGF）是神经营养因子家族中被最早发现，研究最透彻的生物活性分子之一；是具有神经元营养和促突起生长双重生物学功能的神经细胞生长调节因子。可促进神经元的存活和诱导轴突的生长，对中枢和外周神经系统的组织细胞都具有广泛的生物学活性。补充外源性NGF可以维持视网膜神经节细胞（RGC）存活；阻止RGC髓鞘脱落、轴突变性；引导轴突定向生长，促进神经纤维修复。故对TON有一定治疗作用。因此，神经生长因子可以用于治疗视神经挫伤、缺血性视神经病变、视神经炎、视神经萎缩等视神经疾病。

由于小琪所受的视神经挫伤比较严重，但由于及时到医院正确诊断，加上视神经管并没有发生骨折，经过医生大剂量激素冲击，脱水以及神经生长因子的治疗，视力恢复到0.5。