孔源性视网膜脱离

　　概述

　　孔源性视网膜脱离是指视网膜神经上皮层和色素上皮层之间的分离。该病多见于中年或老年人，男性患者较多，常为双眼先后发病，多数患有近视性屈光不正。其发病取决于三个因素，即视网膜裂孔，玻璃体液化及有一足够的拉力使视网膜神经上皮与色素上皮分开，其中视网膜裂孔形成是关键。中山大学中山眼科中心眼底病治疗中心李加青

　　易患因素

　　视网膜脱离与许多因素有关，有些因素极易导致视网膜脱离，因而被称为易患因素。主要有：①近视眼：易产生玻璃体变性及后脱离，同时周边视网膜薄弱，常出现格子样变性和囊样变性，在玻璃体的牵引下很容易形成视网膜裂孔进而导致视网膜脱离。②无晶体眼：白内障手术伴有玻璃体并发症的人特别容易发生视网膜脱离。发生在白内障囊内摘除术后者可能与填补原晶体空间的玻璃体运动有关。有玻璃体嵌顿时，则改变了玻璃体后脱离的自然状况，从而诱发了玻璃体对无晶体眼视网膜的牵拉。③年龄：老年人玻璃体大多变性、液化，常伴有各种视网膜变性，因而容易发生视网膜脱离。④视网膜变性：有些视网膜变性，如格子样变性、霜样变性、铺路石样变性，特别容易形成视网膜裂孔。这是因为变性降低了视网膜的粘着力、抗牵引力。⑤外伤：在挫伤中，撞击运动的瞬间可使眼球暂时变形，尽管眼球壁能顺应外力，但玻璃体不能，此时玻璃体基底部与球壁分开，容易产生视网膜锯齿缘离断。穿孔性外伤可直接造成视网膜脱离，而后期玻璃体增殖可导致牵引性网脱。

　　症状

　　（1）飞蚊与闪光：出现最早。实际上是玻璃体后脱离的症状。中老年人特别是高度近视眼患者，突然出现大量飞蚊、某一方位持续闪光时，应警惕视网膜脱离的可能。

　　（2）视野缺损：多数视网膜脱离于几小时内发生，患者忽然觉得视野中出现黑幕状暗影，随着视网膜脱离发展而扩大。

　　（3）中心视力下降：后极部的视网膜脱离，特别是累及黄斑时，视力急剧下降。

　　（4）视物变形：当周边部视网膜脱离波及后极或后极部发生浅脱离时，除中心视力下降外，尚有视物变形。

　　治疗

　　目前，手术是孔源性视网膜脱离治疗的唯一手段。孔源性视网膜脱离手术的选择，应根据视网膜脱离的范围，裂孔的大小、形态、数目、位置，变性区域的大小及位置，视网膜表面膜形成与否，以及玻璃体情况综合考虑决定。手术目的是封闭裂孔，消除或减轻玻璃体对视网膜的牵引，恢复视网膜活动度，达到视网膜解剖复位。可采用激光光凝、透巩膜光凝、电凝或冷凝，使裂孔周围产生炎症反应以闭合裂孔；再根据视网膜脱离及玻璃体的情况，选择巩膜外垫压术、巩膜环扎术，复杂病例选择玻璃体手术、气体或硅油玻璃体腔内充填等手术，使视网膜复位

　　预后

　　总的来说，视网膜脱离范围越小，裂孔数越少，裂孔面积越小，增殖膜形成越轻者，手术成功率亦越大，反之则成功率小。此外，脱离时间也是决定预后的重要因素，时间拖得越长，成功的可能性越小。

　　手术成功与否以视网膜能否复位为标准。但视网膜复位，并不一定有相应的视功能恢复。例如超过6个月的陈旧性脱离，因为视网膜视细胞已发生不可逆性损害，即使视网膜术后已经复位，视功能亦不能改善，视野绝对性缺损依然存在。中心视力的预后，主要看黄斑是否受累，及受累时间的长短。

　　预防

　　原发性视网膜脱离双眼发病率约15%，所以在一眼已发生脱离时，另一眼必须充分散瞳检查眼底：如果发现有视网膜变性、裂孔，而玻璃体无明显变性，裂孔处未见粘连性牵引，应该避免眼部外伤、持重及剧烈运动，必要时行局部视网膜激光光凝；已发现有浅脱离者，就要及时采取手术以防止脱离继续扩展。另外，如果存在早期格子样视网膜变性、严重格子样视网膜变性已行光凝及视网膜脱离手术治疗后的患者，建议长期跟踪检查，至少每年一次散瞳详细查眼底，以防视网膜脱离的发生或复发。（李加青）