第十二节　心包积液

　　　心包积液是心包疾病的重要体征,常见于渗出性心包炎及其他非炎症性心包病变。各种原因的心包炎早期仅在听诊时闻及心包摩擦音,当心包内渗出液增多,达到一定量时,才出现心包积液的体征。

　　　一、临床思维的必要前提

　　　(一)病史询问要点

　　　1.有无感染病史　病毒及细菌感染时均可有发热,甚至寒战;结核感染时常有午后发热、夜间盗汗等结核毒血症症状。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

　　　2.有无风湿病病史　风湿性心肌炎,包括心内膜心肌及心包炎症常可出现心包积液。

　　　3.有无肺部或纵隔肿瘤史　当肿瘤累及心包时可出现心包积液;心包间皮瘤为心包原发性肿瘤,较少见,但可有心包积液;肺部或纵隔肿瘤超剂量放射治疗后可导致放射性心包炎,继而出现心包积液。

　　　4.有无心脏手术或外伤史　各种心脏手术或外伤后因自身免疫反应可导致心包炎或心包积液。

　　　5.有无慢性肾炎、肾功能不全史　尿毒症性心包炎多为干性胸膜炎,以心包摩擦音为主;亦有出现心包积液者,常为尿毒症的晚期表现。

　　　6.有无心包填塞表现　如端坐呼吸、气促、发绀、心动过速等。

　　　7.注意起病急缓　化脓性心包炎常起病急聚;结核性心包炎则起病缓慢;肿瘤性心包炎病情进展快,积液产生速度快且量大。

　　　(二)体格检查重点

　　　1.体温、脉搏　体温高提示感染,奇脉提示心包积液。

　　　2.体位　前倾、呼吸困难,提示心包积液量大或增长迅速,应警惕心包填塞。

　　　3.有无颈静脉怒张、肝脏肿大及肝颈静脉回流征阳性等体循环瘀血的表现。

　　　4.有无浅表淋巴结肿大　应除外转移性肿瘤或结核。

　　　5.有无心包填塞的体征　心率快,心音遥远,心浊音界向两侧扩大,相对浊音界与绝对浊音界几乎一致,并随体位改变而变化。

　　　6.有无Ewart征　表现为左肩胛下角处触诊语颤增强,叩诊浊音,听诊有支气管呼吸音。

　　　(三)实验室及辅助检查

　　　1.必须要做的检查　超声心动图显示心包腔内液性暗区。胸部X线片可见心包积液。心电图示窦性心动过速、低电压及ST-T改变。心包穿刺可抽出积液做常规、生化、细菌培养、找病理细胞等检查。

　　　2.应选择做的检查　结核菌素试验、痰涂片找结核菌或结核菌培养、血沉、抗“O”、肝功能、肾功能、胸部CT或磁共振显像、心包活检、病毒中和抗体、肠道病毒RNA、病毒培养、类风湿因子检测等。

　　　二、思维程序

　　　第一步　是否为心包积液

　　　扩张型心肌病时,心腔向两侧扩大,收缩活动减弱,心音低而远,酷似心包积液,但心包内无液性暗区,同时有心力衰竭及心律失常,应做鉴别。

　　　第二步　是何病因

　　　心包穿刺液的检查对心包积液的病因诊断有重要价值。如穿刺液为脓性,则为化脓性心包炎,如为巧克力色脓液,涂片找到阿米巴滋养体,则为阿米巴性心包炎;如为血性,可能为结核性、风湿性或肿瘤性心包炎;肿瘤性心包积液离心涂片如能找到肿瘤细胞或大量间皮细胞,则对肿瘤性心包炎的诊断有确诊价值。引起心包积液的疾病包括:

　　　(1)感染性疾病:如结核性、化脓性、病毒性及寄生虫(阿米巴等)性心包炎。

　　　(2)非感染性疾病:如结缔组织病及变态反应性心包炎,特别是系统性红斑狼疮性心包炎;代谢障碍性心包炎(如尿毒症性心包炎);肿瘤性心包炎及其他原因引起的心包炎,如特发性心包炎、放射性心包炎、外伤性心包炎、胆固醇性心包炎及并发于邻近器官疾病的心包炎。此外,非炎症性漏出液积聚于心包中,称为心包积水。通常为全身性水肿的一部分,可见于低蛋白血症、脚气病、充血性心力衰竭、肾病综合征等。

　　　第三步　有无心包填塞

　　　心包填塞时,病人端坐呼吸、气促、身体前倾,伴发绀。查体:奇脉,心率增速,静脉压上升,动脉压下降,脉压差缩小及心衰。应着重观察有无临床特征出现。

　　　第四步　如何处理

　　　1.明确病因,针对病因治疗。

　　　2.如有心包填塞,应立即行心包穿刺放液,否则危及生命。

　　　第十三节　胸腔积液

　　　正常人胸腔有少量液体(约30ml),以减少呼吸运动时胸膜的摩擦,这些胸水在体检X线胸片或B超时不能检出。胸水由壁层胸膜生成,又由脏层胸膜回收,达到动态平衡。由于胸膜炎症、肿瘤、淋巴回流或血供等影响胸水动力学,使胸腔积液产生增多或吸收减少时,即可产生胸腔积液。

　　　一、临床思维必要的前提

　　　(一)病史询问要点

　　　1.年龄、性别　年轻人多考虑结核性胸膜炎,老年人患癌性胸水的可能性增加。女性还应想到胶原系统疾病,如系统性红斑狼疮。

　　　2.有无结核中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏、消瘦、纳差等。有无与痰结核菌阳性病人密切接触史。结核性胸膜炎是胸腔积液最常见的病因。

　　　3.有无心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭和严重营养不良等　上述病症是全身浮肿合并胸腔积液的常见病因。

　　　4.有无结缔组织病病史。

　　　5.有无肺炎、气胸、膈下脓肿、胰腺炎等　上述疾病可引起反应性胸腔积液。

　　　6.有无外伤、穿刺或手术史。

　　　7.有无肿瘤病史　肺癌和乳腺癌胸膜转移是癌性胸腔积液的常见原因。

　　　8.有无生食蟹、虾和蜊蛄等　卫氏并殖吸虫感染可合并胸腔积液。

　　　9.伴随症状

　　　(1)高热者应考虑化脓性胸膜炎。

　　　(2)咳出大量脓臭痰时,应考虑肺脓肿合并胸腔积液或支气管胸膜瘘。

　　　(3)低热者,考虑结核性胸膜炎。

　　　(4)有痰血,应考虑肺癌或肺结核。

　　　(5)胸痛严重者,考虑胸膜间皮瘤或肺癌胸膜转移。

　　　(6)皮肤红斑、关节肿痛者,应考虑胶原系统疾病胸膜损害。

　　　(二)体格检查重点

　　　1.注意胸腔积液的多少　少量胸水体征不明显,有时可听到胸膜摩擦音。中等量积液可见患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、肋间隙增宽,触诊语颤减弱或消失,叩诊浊音或实音,听诊呼吸音减弱或消失,语音传导减弱。大量胸水时,气管和心脏浊音界向健侧移位。

　　　2.注意胸水是否引起心肺功能障碍　大量胸水或血胸等可引起心率增快、呼吸急促、发绀或血压下降等。

　　　3.浅表淋巴结肿大,提示结核病、淋巴瘤或恶性转移性肿瘤。

　　　4.黄疸、肝掌、蜘蛛痣、胸壁静脉曲张和肝大,提示肝硬化。

　　　5.颈静脉怒张、肝大压痛和肝颈回流征阳性,提示右心衰竭。

　　　6.颜面蝶形红斑、关节肿痛畸形等,应除外结缔组织疾病。

　　　7.乳房包块,应考虑乳房癌的可能。

　　　8.盆腔检查　卵巢有肿瘤见于Meigs综合征。

　　　9.皮肤可凹性浮肿或合并有心包积液(心界扩大、心音低远)或腹水(移动性浊音)等体征,提示胸水可能为漏出液。

　　　(三)实验室及辅助检查

　　　1.必须要做的检查　血常规、结核菌素试验(PPD)、胸水检查(物理、生化指标)、胸部X线检查(透视和摄片)。

　　　2.应选择做的检查

　　　(1)疑有叶间胸膜积液者,应摄侧位胸片。

　　　(2)疑有肺底积液,应摄患侧卧位胸片或B超检查。

　　　(3)疑有多浆膜腔积液,应做心包和腹腔超声检查。

　　　(4)疑有肝硬化肝功能失代偿者,应检查肝炎病毒标志物和肝功能,如血清白蛋白。

　　　(5)疑有肾功能衰竭者,应查血清肌酐和尿素氮以及尿蛋白。

　　　(6)疑有系统性红斑狼疮者,应查抗核抗体、类风湿因子及抗RNP、SM、SS-A、SS-B、

　　　dsDNA、狼疮带试验等。

　　　(7)疑有右心衰竭者,应查静脉压。

　　　(8)疑有癌性胸水者,应做胸水脱落细胞检查、胸膜活检或胸腔镜检查。

　　　(9)疑有Meigs综合征者,应做盆腔B超或CT。

　　　(10)疑有支气管胸膜瘘者,应在胸腔中注入1%亚甲蓝溶液lml,观察咳出痰是否为蓝色。

　　　二、思维程序

　　　第一步　胸水外观是血性、脓性、乳糜性还是浆液性

　　　血性胸水见于外伤或气胸;浆液血性胸水见于胸膜间皮瘤、胸膜转移癌、血液病,也可见于结缔组织疾病或结核性胸膜炎。脓性胸膜炎可由葡萄球菌或肺炎球菌引起,也可由结核菌或真菌引起。乳糜性胸水可见于丝虫病、纵隔肿瘤、淋巴结核或胸部外伤。

　　　第二步　是否假性乳糜胸水

　　　假性乳糜胸水中甘油三酯含量低,胆固醇和卵磷脂含量较高,加入苏丹Ⅲ乙醇溶液不呈红色,与乙醚混和振荡后不会变清。见于结核性胸膜炎和类风湿性关节炎所致胸水。

　　　第三步　胸水是渗出液还是漏出液

　　　渗出液:外观清晰或混浊,为浆液性、纤维素浆液性、脓性、血性或乳糜性等,常自行凝固。比重>1.018,Rivalta试验阳性,蛋白定量>25～30g/L,葡萄糖低于血液含量,细胞数>5×10^8/L,可发现恶性肿瘤细胞,可找到致病菌。以结核性胸膜炎最为常见,其他感染性胸膜炎、结缔组织病和恶性肿瘤等也可引起。

　　　漏出液:外观清晰或微浊,常呈淡黄色,为浆液性,一般不凝固。比重<1.018,Rivalta试验阴性,蛋白定量<25～30g/l,葡萄糖与血中含量相同,细胞数<1×10^8/L,主要为内皮细胞。见于心力衰竭、门脉高压症、肾病综合征、低蛋白血症等。

　　　第四步　是否癌性胸腔积液

　　　癌性胸水外观常为血性、混浊。蛋白定量>25～30g儿,葡萄糖含量可低或与血中平行,乳酸脱氢酶(LDH) 200U/ml,胸水LDH/血LDH>2/3,细胞数>5×10^8儿,找到肿瘤细胞可确诊。癌胚抗原(CEA)>10～20ng/ml,胸水CEA/血CEA>1,腺苷酸脱氢酶(ADA)较低,透明质酸酶>8ug/ml,染色体检查可见超二倍体和多倍体。抽胸水后一般迅速回增,不易控制。

　　　第五步　是否反应性胸腔积液

　　　胸膜相邻器官病变可引起反应性胸膜炎。胸水量一般不多,随着原发病的好转胸水自行吸收。可见于肺炎、膈下脓肿和急性胰腺炎等。

　　　第六步　如何处理

　　　1.针对病因治疗

　　　2.经各种检查病因不明确的渗出性胸水试验性抗结核治疗。

　　　3.大量胸腔积液对呼吸和循环功能产生明显影响,出现心慌和气急等症状者,应立即抽胸水以减轻症状。

　　　4.对于脓胸,应反复抽胸水引流,必要时用生理盐水冲洗。脓液较多较稠时,应肋间切开插管引流,也可做负压吸引。慢性脓胸应做外科手术。

　　　5.对于癌性胸水,在全身化疗的同时,胸腔内可注射抗癌药物。顽固性胸水不能吸收者,可采用粘连疗法。

　　　6.对于外伤或气胸引起血性胸水,一般应放置胸腔闭式引流管,并记录引流量,同时补充血容量、抗休克和止血等处理。局部创口也应相应处理。胸腔引流血性胸水多时应考虑外科手术。

　　第十四节　腹腔积液

　　　正常腹腔内含少量液体,一般不超过200ml。由各种原因导致腹腔内游离液体超过此量时,称腹腔积液,亦称腹水。腹水达500ml时,可用叩诊法证实,少量腹水可用超声检测确定。

　　　一、临床思维的必要前提

　　　(一)病史询问要点

　　　1.有无心、肝、肾疾病、结缔组织疾病及营养不良史。

　　　2.腹水产生的速度如何　是逐渐缓慢出现,还是短时间内迅速增多。心、肝、肾脏疾病及营养不良导致的腹水常缓慢出现;迅速出现的腹水常与腹腔感染、门静脉或肠系膜静脉血栓及肿瘤腹膜转移等因素有关。

　　　3.有无眼睑浮肿或下肢浮肿,与腹水出现的顺序如何　肾性腹水常先有眼睑浮肿,然后出现腹水及下肢浮肿;心源性腹水则先有下肢浮肿,再出现腹水,肝性腹水则先出现腹水以后才出现下肢浮肿。

　　　4.伴随症状

　　　(1)伴发热,热型如何,有无寒战、盗汗等毒血症症状。腹水伴发热可能为感染性腹膜炎、坏死性胰腺炎、恶性淋巴瘤,也可能为系统性红斑狼疮合并腹膜炎。

　　　(2)伴腹痛:注意部位、疼痛性质,如钝痛、绞痛、持续性痛、阵发性痛等。

　　　(3)伴腹泻:可能为炎症、肿瘤或吸收不良。严重的腹泻可导致营养不良。

　　　(4)伴消化道出血:如以呕血为主,应考虑有否肝硬化门脉高压造成的食管静脉曲张破裂出血;如以便血为主,则应考虑胃肠道肿瘤(参看上篇第十六节“消化道出血”)。

　　　(5)伴发绀:应考虑充血性心力衰竭、心包积液,特别注意有无缩窄性心包炎。

　　　(6)伴全身水肿:腹水为全身性疾病的一部分,如充血性心力衰竭、肾病综合征、营养不良等。

　　　(二)体格检查重点

　　　1.是否有全身性水肿,凹陷性还是非凹陷性。后者常见于甲状腺功能减退。

　　　2.有无心力衰竭的体征,如发绀、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性、心尖搏动弥散、心界扩大、心瓣膜杂音等。

　　　3.有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大(常因腹水触诊不满意,应采取冲击触诊法)、腹壁静脉曲张等肝病及门脉高压体征。

　　　4.腹部检查时,首先注意腹部的外型　蛙状腹,提示腹水;球状腹、脐部深凹或局部隆起,则不一定有腹水。注意腹壁静脉曲张血流方向:门脉高压时,脐以上血流方向向上,脐以下血流方向向下;如脐上方、下方血流方向均向上,可能为下腔静脉阻塞,反之,则应考虑上腔静脉阻塞。移动性浊音检查时,特别注意“移动”,如平卧位两侧为鼓音,脐周为浊音,而且不随移动而改变,则不是腹水。

　　　5.有无腹壁柔韧感、腹膜炎三联征(压痛、肌紧张、反跳痛)及腹块。

　　　6.注意脊肋角压痛及肾区叩痛。

　　　7.直肠指检　直肠恶性肿瘤腹膜转移可形成腹水。

　　　8.有无其他浆膜腔积液,如胸腔积液、心包积液、关节腔积液等。多浆膜腔积液可能为结缔组织病。

　　　9.女性病人应行妇科检查,以除外盆腔肿瘤,如Meigs综合征。

　　　(三)实验室及辅助检查

　　　1.必须要做的检查　血常规、尿常规及肝肾功能,腹水常规、生化及腺苷脱氨酶(ADA)、细菌培养、鲎试验、乳糜定性试验、病理细胞检查。B型超声波(肝、胆、脾、肾大小和门脉内径,有无包块、腹水多少及是否为包裹性积液)。

　　　2.应选择做的检查

　　　(1)疑为心源性腹水者:胸部正侧位片(注意心影大小)、心电图、超声心动图。

　　　(2)疑有肝源性腹水者:食管吞钡造影、AFP、腹部B超或CT。

　　　(3)疑为肾源性腹水者:血脂、肌酐清除率,肾脏B超或CT。

　　　(4)疑为腹腔血管病变者:门静脉或肝静脉造影。

　　　(5)乳糜腹水者:血丝虫病原体检查(夜间采血,厚血膜涂片找微丝蚴),必要时做淋巴管造影。

　　　(6)疑腹水与胰腺病变有关者,需测腹水淀粉酶及腹部CT、必要时做螺旋CT。

　　　(7)疑为盆腔病变者,应做盆腔B超或CT,请妇科会诊。

　　　(8)经上述各种检查仍不能确诊者,可行腹腔镜检查及腹膜活检。

　　　二、思维程序

　　　第一步　是否为腹水

　　　巨大卵巢囊肿或其他巨大囊肿(如脾、大网膜、腹膜后或胰腺囊肿)、巨大肾盂积水、肥胖、肠胀气等,容易被误为腹水,应予鉴别。

　　　第二步　是什么性质的腹水,病因如何

　　　1.漏出液　淡黄色、浆液性透明或微混,比重低于1.018,不自凝,Rivalta试验阴性蛋白定量<30g儿,细胞数<100×10^6/L,以淋巴细胞、间皮细胞为主,细菌学检查阴性。腹水为漏出液时,可见于:

　　　(1)门脉高压:肝硬化、门静脉血栓形成、肝内弥漫性病变,如肿瘤、淋巴瘤等。

　　　(2)低蛋白血症;肾病综合征、蛋白丢失性胃肠病、重度营养不良。

　　　(3)体循环瘀血:右心功能不全、三尖瓣关闭不全、慢性缩窄性心包炎。

　　　(4)肝静脉或下腔静脉阻塞:布-加(Budd-Chiari)综合征、下腔静脉阻塞综合征。

　　　(5)Meigs综合征。

　　　2.渗出液　可为血性、脓性、乳糜性,多混浊。比重>1.018,能自凝,Rivalta试验阳性,蛋白定量>30g儿,细胞数>500×10^6儿,以中性或淋巴细胞为主,细菌学检查可找到病原菌。腹水为渗出液时可见于:

　　　(1)腹膜炎:结核性、化脓性、胆汁性、红斑狼疮性及急性胰腺炎性腹膜炎。

　　　(2)恶性肿瘤:腹膜转移癌、腹膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。

　　　(3)乳糜渗出液:可见于丝虫病、腹腔结核、恶性淋巴瘤及乙型肝炎或丙型肝炎肝硬化。

　　　(4)血性渗出液:可见于腹腔肿瘤转移、结核性腹膜炎及乙型肝炎肝硬化。

　　　第三步　如何处理

　　　1.病因治疗　如抗感染、减低门脉压力、增强心功能等。

　　　2.对症治疗　主要减轻痛苦,方法有多种。

　　　(1)利尿剂的应用:可选用排钾利尿剂,如呋塞米(速尿)、氢氯噻嗪等与保钾利尿剂如螺内酯、氨苯喋啶等交替或配伍应用,但不应过度利尿,以免造成电解质紊乱。

　　　(2)在真性低钠时,利尿剂难以发挥作用,可用0.9%氯化钠溶液250m1加入呋塞米500～1000mg静脉点滴,可起到排钠利尿作用。

　　　(3)腹腔注射呋塞米及多巴胺,对肝硬化腹水有良效。

　　　(4)腹水浓缩回输:仅适用于肝硬化腹水,且应排除感染、内毒素血症及肿瘤。对总胆红素>34/lmo1儿及凝血酶原时间延长者,也不宜应用。

　　　(5)静脉滴注白蛋白:适用于血浆白蛋白<30g/L者。