黄东航 （福建省立医院基本外科，福州）

黄东航教授门诊时间：每周六上午，联系电话：15080033956   

    甲状腺肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。临床上甲状腺良性和恶性肿瘤往往仅表现为甲状腺结节，因此常把甲状腺肿瘤与甲状腺结节相互混用。实质上结节仅是形态的描述，它包括肿瘤、囊肿、正常组织构成的团块或其它疾病所引起的甲状腺肿块。福建省立医院基本外科黄东航

     一、甲状腺肿瘤的发病情况

    甲状腺结节的性质临床上难于确定，即使病理活检，有时甲状腺腺瘤与结节性增生，良性肿瘤与恶性肿瘤也不易明确辨认。因此，甲状腺肿瘤的发病率不易精确统计。一般甲状腺肿流行地区的甲状腺肿瘤发病率较非流行地区高。女性发病率高于男性，男女之比约1：4。据上海普查，甲状腺肿块的发病率高达4．8％，尸检资料显示，临床正常甲状腺中50％含有单个或多个结节，约12％为甲状腺瘤。手术证明单个结节者80％为良性肿瘤，20％为恶性肿瘤，而多发结节的恶性肿瘤发病率小于l0％。儿童甲状腺结节中，恶性肿瘤的发病率较高，约占50％。

    二、甲状腺肿瘤分类

    甲状腺肿瘤分为良性和恶性两大类。根据其组织学形态，又将良性和恶性肿瘤分成若干类型：

    (一)甲状腺良性肿瘤

    1．甲状腺腺瘤：①滤泡状腺瘤，包括胚胎型、胎儿型、单纯型、胶质型和嗜酸细胞型。②乳头状腺瘤。③不典型腺瘤。

    2．来源于甲状腺间质的良性肿瘤，包括血管瘤、纤维瘤、畸胎瘤等。

    3．甲状腺囊肿。

    (二)甲状腺恶性肿瘤

    1．乳头状腺癌。

    2．滤泡状腺癌。

    3．髓样癌。

    4．未分化癌。

    5．来源于甲状腺间质的恶性肿瘤，包括淋巴肉瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤、磷状上皮癌。

    6．甲状腺转移癌。

     甲状腺肿瘤的组织学类型较多，有时从组织学上也无从区别其为良性腺瘤或恶性腺瘤，只能通过长期观察其是否发生转移，才能确诊。有些组织学表现为分化良好的肿瘤，而可发生早期浸润和转移，有些分化不良的肿瘤，却可在相当长的时间内局限于甲状腺，不发生浸润和转移。有时甲状腺良性肿瘤和结节性甲状腺肿在组织学上也难于辨别。总之，结节性甲状腺肿，良性和恶性肿瘤，在病理学检查中有时不容易明确鉴别，且肿瘤的恶性程度和细胞分化状况并非绝对一致。因此，必须紧密结合临床。长期观察随访。甲状腺囊肿的来源较复杂，多数属良性，为甲状腺结节或腺瘤退化而成，极少数为恶性肿瘤坏死所致。临床处理也有其特殊性。因此，本站作为独立性疾病予以叙述。

    三、甲状腺肿瘤治疗方法概述

    1.甲状腺良性肿瘤的治疗方法：

    甲状腺腺瘤应手术治疗，手术方式主张行患叶甲状腺全切或次全切除。可减少复发率，而不宜行单纯肿瘤摘除术。因为临床上诊断为单发结节者，术后证实有1／3为多发结节。术后应常规服甲状腺激素，可防止腺瘤的复发。

    2.甲状腺恶性肿瘤的治疗方法:

    ①手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，故治疗原则也各不相同。

    乳头状癌和滤泡状癌恶性程度较低，属于分化型甲状腺癌，目前对于甲状腺手术切除范围和是否行颈清扫术尚无统一意见。

    适合分化型甲状腺癌的甲状腺手术方式有3种：甲状腺腺叶切除术、甲状腺近全切除术[切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织(约1 g)]和甲状腺全切除术。一般认为对肿瘤直径<1.0cm、单发、无颈部淋巴结转移的乳头状癌，可行患侧甲状腺叶切除。如有下列情况,建议行甲状腺近全切除或全切除术:①肿瘤直径>1～1.5 cm;②肿瘤对侧存在甲状腺结节;③有局部或远处转移;④患者有头颈部放疗史;⑤患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大(>45岁)的患者复发率较高,建议也采用上述术式。如果癌肿虽>1cm，但尚局限在一侧腺叶腺体内，颈部淋巴结没有转移，国内也有许多专家主张可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。病变局限在峡部者，可作峡部切除和两侧腺叶次全切除。

    乳头状癌确诊时淋巴结转移率达20％～90％ ，首次手术过程中行双侧中央(Ⅵ区)淋巴结清扫术可显著提高存活率，减少淋巴结复发危险。乳头状癌甲状腺全切除或近全切除后接下来准备进行放射碘去除残余甲状腺者及滤泡状癌甲状腺全切除后可不进行中央区淋巴结清扫术。如术前超声或术中发现颈外侧淋巴结（Ⅱ-Ⅳ区）和后三角区淋巴结（Ⅴ区）被累及，应行该区淋巴结清扫。当病理类型属激进型(高细胞、岛细胞或柱细胞类型)，估计对放射碘不敏感时，应行颈侧部或后三角区淋巴结清扫。

    局限于颈部的局部转移或复发肿瘤，应行同侧或受累部分全部切除；肿瘤浸润到气道和食管，应采用手术联合放射碘或放疗的方法。

    髓样癌手术范围是甲状腺全切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。

    未分化癌是高度恶性肿瘤，大多数首次就诊时病灶已广泛浸润或已有远处转移，不宜手术治疗，或仅能作活检以明确诊断。或者为了解除呼吸道压迫而作气管切开术。但偶尔有病灶较小适宜手术的还应积极争取作根治性手术。术后再补充放射治疗。也有少数用化疗加放疗，可取得一定效果。

    鳞状细胞癌同样是属发展快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官，目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给与根治性放疗，亦可在明确诊断的情况下先行根治放疗，再行手术治疗。

    ②内分泌治疗：分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体，对TSH刺激起反应，使甲状腺特异蛋白表达增加，细胞成长率增加。给予甲状腺癌病人高于生理剂量的L～T4，可抑制垂体TSH分泌，减少甲状腺癌复发的危险。由于抑制TSH疗法存在亚临床甲亢、加重心绞痛、发生心房纤颤和绝经妇女发生骨质疏松危险性增加等副反应，推荐对甲状腺癌高危病人应将TSH抑制到<0.1 mU／L水平，低危病人应将TSH抑制到0.1～0.5mU／L水平(低危患者指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全身扫描时未见甲状腺外131I摄取；高危患者指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后行131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取)。

    ③放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主，放疗通常宜早进行。分化好的乳头状及滤泡状癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立远处转移灶才选用放射治疗。

    手术后进行放射碘去除残余甲状腺的目的是减少癌肿局部复发、以利于进行全身碘扫描及通过血清Tg测定监测甲状腺癌复发和转移。回顾性研究发现本法可减少肿瘤复发、降低病死率，但在对低危病人研究中没有发现类似的效果，尚缺乏前瞻性研究结果。推荐对Ⅲ和Ⅳ期分化甲状腺癌病人；年龄<45岁的Ⅱ期病人；大多数年龄>45岁的Ⅱ期病人；选择性I期病人特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润和病理类型属于激进型病人采用放射碘疗法去除残余甲状腺。

    治疗前应停用甲状腺激素，使TSH水平升高到30mU／L以上，高碘饮食者改低碘饮食1～2周，少数不能耐受停用甲状腺素者，或停用甲状腺素后TSH不升高者，可在治疗前使用重组TSH。放射碘治疗1周后，应行全身碘扫描，以发现新的或转移病灶。131碘放疗对于未分化癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。