脑转移癌

　　脑转移癌是颅外恶性肿瘤病人经常发生的一个并发症。

　　统计资料表明：癌症病人中有15～40％的病人会发生脑转移，而且有10％的病人脑转移是唯一的转移。肿瘤病人尸检发现有10～15％的颅内转移灶。上海市杨浦区市东医院神经外科魏社鹏

　　在美国，每年颅内的转移癌新发病例为8万，颅内原发肿瘤病人数目约为1.8万。

　　诊断：

　　按有无明确的原发病灶可以分为两种：一种是已经明确有身体其它部位恶性肿瘤的，另一种是未发现原发灶的脑转移癌。

　　前者的诊断较为简单：明确的肿瘤病史，病程中出现颅内压增高症状和或神经功能缺损表现：如偏瘫，偏身感觉麻木，以及视力视野损表现，或者刺激性表现如癫痫发作等。一旦有这些表现则行头颅MRI平扫以及增强扫描即可确诊。

　　头颅MRI平扫加增强：两个特点：典型者为“小肿瘤，大水肿”。即肿瘤体积不大，但水肿范围很大。另一个特点为多发。

　　一般好发于顶叶，其次为额叶，枕叶和小脑。

　　这与原发性脑肿瘤表现不同。大约85％的转移癌发生于大脑半球。通常位于分水岭区域即大脑中动脉和大脑后动脉分布的交界区域。转移癌罕见于基底节和丘脑区域。

　　大约10－15％的转移癌分布于小脑，只有3％的位于脑干。

　　未发现原发灶的脑转移癌的病人年龄多在51－55岁之间。男性多见。

　　头痛最常见的表现。

　　继之以局灶性神经功能缺损。认知和行为混乱。

　　有癫痫发作的约占15－25％。颅神经受累提示有癌性基底池的脑膜炎。

　　转移癌导致的颅内出血并不少见，尤其是来自于黑色素瘤，也可以见于转移至脊髓的肿瘤。

　　粟粒性转移癌（Miliary）也可见到。这些病人症状不多，但预后极差。

　　转移癌的病理

　　最常见为腺癌，最多见的原发灶为肺。

　　肾脏和结肠来源的肿瘤相比于肺癌或者其他部位的肿瘤更容易转移至小脑。

　　除了动脉进行转移外，还可以经由Batson’s plexus从椎管内转移至后颅凹。

　　其他少见的有：转移癌侵袭双侧视神经。

　　转移至垂体，表现为从垂体占位病变。

　　单发病变中有人报道有15%的可能性是转移癌。

　　影像检查：

　　对于未明确原发病灶的病人首先进行胸片检查，如果发现问题则行肺CT检查，否则行腹部的和盆腔的CT，30～35％的病人可以发现肿瘤。

　　乳腺的影像检查不需要，因为乳腺的肿瘤很少能表现为不清楚原发病灶的脑转移癌。

　　转移癌病人有些直到死亡仍然不能发现原发病灶，甚至尸检仍然不可能有结果。

　　幸的是，脑转移癌的病理报告很少能指示医生去寻找原发病灶。

　　别诊断：

　　应与胶质瘤，脑膜瘤，淋巴瘤，感染，脱髓鞘疾病，脑梗塞，脑出血等。要注意：在有系统性肿瘤存在的情况下，也还存在11％的病人虽然在影像上类似但实际上并不是转移癌。

　　治疗

　　总的治疗原则是手术切除可到达的病变或者去骨瓣，从而缓解颅内压增高，顺便取得病理，从而为进一步的寻找原发灶提供思路。

　　不可达到的病变，则采用立体定向活检。

　　如果肿瘤直径小于3cm，则可以进行放射外科治疗。

　　治疗措施

　　通常包括：

　　立即的针对脑转移癌的治疗措施

　　随后的密切随访来寻找原发脑肿瘤。

　　立即的治疗措施分为两种：

　　1) 支持治疗：激素，抗痉挛药物和抗生素，抗凝药物和抗抑郁药物。抗癫痫药物的应用存在争议，美国神经内科学会建议在术后一周内逐渐停药。

　　2) 决定性的治疗：手术，全脑放疗，放射外科治疗或者两者同时，系统性化疗或者局部化疗。

　　手术治疗：

　　对于多发的转移癌，放疗是主要的治疗手段。

　　如果肿瘤单发，且位于手术可以到达的位置，而且大于3cm，则手术加上放疗就成为主要的治疗手段。

　　不幸的是，大约一半左右的单发肿瘤因为不能接近或者系统性疾病或者其他因素实际上并不适合于手术。

　　立体定向放射外科：

　　和手术治疗的效果实际上是一样的，无论组织类型或者病变部位，脑干对集中放疗的耐受程度目前尚不清楚。但是最常见的并发症为严重的水肿，坏死和出血引起的占位效应。

　　分次立体定向放疗：更加舒适，且价格便宜，可以和放疗增敏剂结合来进行。

　　全脑放疗：RTOG放射治疗肿瘤组认为对于单发不能切除的脑转移癌或者多发的脑转移癌全脑放疗和立体定向结合是标准的治疗方法。

　　大约5.1%的病人有晚期的神经毒性，如记忆丧失，痴呆。

　　化疗：

　　化疗的作用不大。

　　预后：

　　大部分病人死于颅外疾病，小部分病人可以活过5年。