作者：北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科 斯璐 郭军 来源：中国医学论坛报今日肿瘤 日期：2015-10-12北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科郭军

　　导读

　　         近年来，黑色素瘤的临床治疗方面取得了数次突破性进展，黑色素瘤已经成为所有恶性肿瘤当中，治疗模式变化最快的恶性肿瘤。本指南对于晚期黑色素瘤的治疗改动较大，根据基因突变情况和病情进展快慢细分。

　　关键字：              患者 | 多中心临床试验 | MEK | T-VEC | 细胞毒药物 

　　 　　近年来，黑色素瘤的临床治疗方面取得了数次突破性进展，黑色素瘤已经成为所有恶性肿瘤当中，治疗模式变化最快的恶性肿瘤。为适应黑色素瘤治疗迅猛快速的发展，并使我国黑色素瘤的临床实践更加规范和国际化，黑色素瘤专家委员会经多学科专家讨论并反复广泛征求意见，更新并增添了较多内容，编定了《中国黑色素瘤诊治指南(2015版)》，希望为我国广大临床肿瘤医师提供最新，最实用可行的循证医学证据指导临床实践。具体更新内容如下。

　　 　　1.流行病学

　　 　　本次指南更新了2011-2012年全球和国内黑色素瘤的发病情况。总体情况显示我国黑色素瘤的发病率和死亡率均较低，但近年来呈现快速增长趋势；而大部分欧美国家黑色素瘤发病率虽然也呈上升趋势，但黑色素瘤的死亡率却基本稳定，并未呈现死亡率随发病率的上升而上升的状态，说明我国黑色素瘤的诊断治疗方面与西方尚存在较大差距。

　　 　　2.病理、诊断和外科部分

　　 　　病理诊断上新增了微卫星灶的重要性。2013年美国病理学会将微卫星灶定义为：直径大于0.05mm，距原发病灶0.3mm以上的真皮网状层、脂膜或脉管中的微小转移病灶。它预示着局部或全身转移的风险极高，有微卫星灶的患者分期应划归为N2c期，预后与IIIB期患者相仿。

　　 　　既往指南中建议前哨淋巴结活检阳性的患者都需要做区域淋巴结清扫手术。近期的一项鹿特丹研究显示前哨淋巴结中肿瘤直径<0.1mm的患者的5年生存率达91%，因此这部分患者不需要进一步做区域淋巴结清扫，本指南已做详细说明。超声或ct可用于判断区域淋巴结是否转移，本指南进一步给出了淋巴结转移的超声诊断建议：周边供血，中心区回声消失（靶环状结构消失）和球样改变。三者的敏感度和阳性符合率分别为77%和52%，60%和65%，30%和96%，如三者同时出现的敏感度为82%。< p="">

　　 　　对于原位癌的切缘，从原来的0.5cm改为0.5~1cm。头颈部皮肤原发灶，临床或显微镜下发现腮腺淋巴结转移，推荐腮腺切除术及引流区颈部淋巴结清扫。

　　 　　3.辅助治疗部分

　　 　　虽然2014年报道了CTLA-4单抗辅助治疗的结果，治疗组比观察组降低了25%的复发转移风险，与高剂量干扰素的历史数据比较无明显改善。且考虑到CTLA-4单抗的高昂价格，没有与现行的标准治疗干扰素比较疗效，故本指南未将CTLA-4单抗纳入辅助治疗，仍然推荐高剂量干扰素为高危皮肤黑色素瘤的辅助治疗方案。

　　 　　辅助放疗方面根据澳大利亚的一项研究结果进行了修改。区域转移放疗的要求要满足1）患者LDH要低于1.5倍正常上限值；和2）中的任意一条：腮腺转移淋巴结≥1个或颈部或腋窝转移淋巴结≥2个或腹股沟转移淋巴结≥3或颈部或腋窝转移淋巴结最大直径≥3cm或腹股沟转移淋巴结最大直径≥4cm或淋巴结结外侵犯。专家组普遍认可辅助放疗在提高局部控制率方面的意义，但放疗带来的副作用及部分临床试验中显示出的可能降低总生存的趋势使辅助放疗的应用仍存争议。

　　 　　4.内科治疗部分

　　 　　对于移行转移或局部晚期患者的治疗，本指南新增了瘤体内药物注射。作用机制为局部消融肿瘤和诱导全身抗肿瘤免疫，有前景的药物主要有T-VEC和PV-10。

　　 　　本指南对于晚期黑色素瘤的治疗改动较大，根据基因突变情况和病情进展快慢细分。对于基因突变且快速进展的患者，建议先使用个体化靶向药物来快速减瘤，后续可以选择免疫靶向治疗，慢速进展的患者则建议先使用免疫靶向治疗；对于基因野生型且快速进展的患者，建议先使用细胞毒药物联合抗血管生成药物，快速减瘤后再给予免疫靶向治疗，进展缓慢的患者建议可先考虑免疫靶向治疗，后续再考虑细胞毒类药物。

　　 　　细胞毒类药物中新增了白蛋白结合型紫杉醇。推荐依据源于一项Ⅲ期随机多中心临床试验。个体化靶向治疗中，对于BRAF V600突变的患者推荐BRAFV600抑制剂单药或者BARF V600抑制剂联合MEK抑制剂；对于CKIT突变的患者，仍然推荐CKIT抑制剂。在免疫靶向治疗选择上，新增了PD-1单抗单药和联合CTLA-4单抗的联合治疗，联合治疗标明了PD-L1低表达的患者更为推荐。该推荐依据来自于一项2015年报道的最新临床研究。

　　 　　5.其他类型

　　 　　本次指南新增了粘膜黑色素瘤和葡萄膜黑色素瘤的诊治流程，前者包括头颈部粘膜、胃肠道和泌尿生殖粘膜黑色素瘤。粘膜黑色素瘤除头颈部外没有统一的分期，总体原则是尽早手术切除，术后可给予辅助化疗，晚期治疗同皮肤黑色素瘤。葡萄膜黑色素瘤是一类特殊的黑色素瘤，有统一分期，但预后差，其手术、辅助治疗和全身治疗的进展较为缓慢。

　　 　　本指南力求全面、规范和国际化，但在实际应用中，还需要根据当地医疗水平、患者自身特点、伴随疾病和经济情况来制定治疗方案。