颈淋巴结核诊疗

     一、概述 颈淋巴结核系结核杆菌感染颈部淋巴结所致，多数为单独疾病，少数为全身结核感染的局部表现。近年来随着结核病发病率升高，颈淋巴结核又成为常见病。其治疗需中西医、内外科结合方能取得显效，因此多数患者并未获得适当的治疗，病程迁延，给广大患者造成长期痛苦     二、病因蚌埠市第五人民医院呼吸内科王华军

    颈淋巴结核中医称瘰疬，多由肝郁不舒、痰湿凝聚而成。从整体来看，气阴双亏，机体失荣，少气缺血，肾阴不足为发病之根本原因，而肝郁气滞系在此基础上出现。现代医学一般认为，结核杆菌多由口腔或扁桃体侵入，在侵入部位临床上多无结核病变可见。少数继发于肺或支气管结核病变。

    三、临床表现

    发病时主要表现为颈淋巴结肿大，常多个发现。可发现在颈部一侧或两侧，亦有部分病人发生于腋下、腹股沟甚至腹腔内淋巴结。一般位于颌下及胸锁乳突肌前，后缘或深面。初期，肿大的淋巴结相互分离，可移动，无疼痛。渐即发生淋巴结周围炎，淋巴结相互粘连。部分患者病情继续进展，淋巴结经干酪样变、液化而形成寒性脓肿，继而破溃，形成不易愈合的窦道或溃疡，排出混有豆渣样物的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和松萎、苍白的肉芽组织。部分临床病例可以上几种情况同时并存。多数病人无明显全身症状。寒性脓肿及已破溃者易继发普通细菌感染形成急性炎症。

    四、临床分型及诊断要点

    依据局部表现分为四型。

    1、  结节型：颈淋巴结肿大，可融合成团，未液化成浓。

    2、  脓肿型：肿大淋巴结全部或部分液化成脓，形成寒性脓肿。

    3、  破溃型：脓肿破溃形成窦道或溃疡。

    4、  混合型：以上三型病灶中两型或三型同时存在者。

    结节、脓肿、破溃为本病自然转归过程。因此有人主张不予分型，而应分为结节、脓肿、破溃三期。但我们在临床工作中常见到长期处与结节状态的病例，也能见到发病后快速成脓破溃者。因此，认为以分型诊疗较为合理。

    结节型颈淋巴结核诊断相对复杂：

    1、  需鉴别肿物是否为肿大淋巴结。物理检查加B超检查一般可鉴别清楚。

    2、  肿大淋巴结是否为其他疾病：淋巴结炎、淋巴瘤、实体瘤颈淋巴结转移等。依据症状、体征及B超、CT等检查能提示是否为本病可能。但确诊仍以病理诊断为宜。可送穿刺活检或切除、切取活检。

    对于已经成脓或破溃的患者，以临床征象即能诊断。行脓肿切开时或破溃处换药时仍以取部分坏死组织行病理检查为宜。对于合并普通细菌感染而致临床征象不典型者，尤需病理支持。

    对于确诊的颈淋巴结核患者需行全身检查，除外其他部位是否存在转移灶。对于脓肿型、破溃型患者，颈部深层受累情况应予评估，B超、CT有一定提示作用。

    五、治疗

    （一）   全身治疗

    1、  西医抗痨治疗：常用药为雷米封、利福平、乙胺丁醇、链霉素等。选用三联化疗方案为宜。要点是疗程须规范，尽量不要随意停药或间断用药。同时应用保肝药并检测肝功能。

    2、  中医治疗：结节型需化痰软坚。脓肿型宜养阴清热、解毒软坚。破溃型需补益气血、托里生肌、使脓尽瘀去而新生。

   （二）   局部治疗

    1、  一般治疗：

    对于脓肿型是否切开引流当存争论。有人选用穿刺抽脓局部注药治疗，效果并不好。                                我们认为成脓后就可切开引流，为下一步手术治疗作准备：一是切开后压力降低，可以延缓深部窦道进展。二是保护表面皮肤，防止其进一步受侵。三是对于合并普通细菌感染者，可使感染得到控制。脓肿切开后及破溃型患者需予换药。换药时应尽量清理坏死组织并保持引流通畅。须注意换药一般并不能达成促进愈合的作用。

    2、  中药外用药：对于结节型又成脓征象者，可外敷膏药促其成脓。局部红热伴疼痛者用金黄膏，无红热疼痛者外用冲和膏。脓肿切开及破溃者可予中药纱条置入创面内，达到化瘀生肌促进愈合的目的。临床报道多，但一般疗程似较长。常用药：生肌玉红膏、化腐生肌散、康复新、复方黄柏液等。外用膏药有时可以起到很好的作用，如有想了解，可以进一步咨询。

    3、  手术治疗：颈淋巴结核清创术。适用于颈淋巴结核脓肿型和破溃型的治疗。经长期临床观察发现病灶局部存在以下特点：

    1）  无论成脓是否充分，脓腔内都存在多量坏死组织及炎性肉芽组织。与脓腔壁结合，                                不能自行脱落。

    2）脓腔内存在多发窦道肌肌间隙深面窦道内充满炎性肉芽组织。

    3）脓腔及窦道壁完整，质韧，与坏死组织及炎性肉芽组织界限清晰。

  4）尚未见颈部大血管壁受侵的病例。

    针对以上特点创制的颈淋巴结核清创术，可以达到彻底清除坏死组织及炎性肉芽组织，争取一期愈合的目的。

    术前准备：

    1)脓肿型较大者先行切开引流数日，脓肿小者亦可直接手术。

    2）合并普通细菌感染者术前应用抗生素。

    3）术前局部引流不充分者可先行扩创加强引流。

    手术要点：

    1）选用颈丛麻醉或静脉全麻

    2）切除破溃口周或脓肿中心受侵严重皮肤（一般选用双弧形切口以利缝合）。