根据全国第三次死因回顾抽样调查报告2004至2005年期间脑血管已成为我国死亡率最高的疾病，据估计我国居民现患脑血管病600万，每年新发生脑血管病130万人、死亡近100万人，在幸存者中约3/4的人留下偏瘫等后遗症状，部分病人丧失劳动能力和生活能力。据国外统计资料，脑血管病以缺血性为多见，脑梗塞占59.2%～85%，是发达国家的第3位死亡原因和成人残疾的第1位原因。     进展性脑梗死是指发病后神经功能缺损症状在6～48 h内逐渐进展或呈阶梯式加重并继续严重恶化的缺血性卒中。其发病率占脑血管意外患者16%~46%［1］，致残率和致死率比一般脑血管意外高，是脑血管病治疗中的难点。近年来尿激酶，低分子肝素，奥扎格雷纳已分别广泛应用于治疗脑梗死, 冠心病，急性心肌梗死等,尤其治疗脑梗死作用越来越受到人们的重视，脑动脉闭塞至供血缺血，超过一定时限后，就可能发生脑梗死。梗死病灶系由中央的缺血中心和周围的缺血半暗区组成。缺血半影区由于侧枝循环的存在，仍可获得部分血液供给，神经细胞功能虽受损，但尚存活，处于可逆状态。其中心可存活8～18小时［2］ 。进展性脑卒中发病6小时内闭塞不完全或侧支代偿充足只表现出闭塞血管的部分症状。由于纤溶系统活性降低，高凝、高脂等状态仍成活，血管闭塞进一步发展破坏了缺血半影区的侧支循环，使闭塞的脑动脉的范围扩大，致使部分尚存活的中心区坏死。临床可有短暂的稳定后局限性脑缺血逐渐发展，症状阶梯式进一步加重，出现新的症状和体征。宁津县人民医院神经内科杨春杰
       近年脑梗死超早期溶栓治疗限定于发病3小时内，然而国内脑梗死患者6小时内就诊率仅15%［3］。85%患者就诊时已错过最佳治疗时机,且脑血栓形成通常是一个“时间过程”,精确计算治疗时间窗有所困难,如:睡眠中发病,发病后不能清楚陈述或当时无目击者。如能适当延长治疗时间窗，将可挽救更多的脑梗死患者，减少残疾率，提高脑梗死患者生活质量，减轻社会和家庭负担。

　　尿激酶治疗早期急性脑梗塞国内报道有效率多在70%~95%。且应用剂量一般在100~150万U 。但如梗死超过6小时再用大剂量尿激酶就易发生严重的出血并发症故受到限制，因此探讨小剂量尿激酶治疗进展性脑梗死很有必要，但尿激酶半衰期短，仅20～30分钟，溶栓后残存的血栓有强烈促凝作用，血浆中纤溶酶原激活物抑制物会升高，导致纤溶后高凝状态［4］。低分子肝素钙目前在防治血管闭塞性疾病中应用较广，如在急性心肌梗塞，不稳定性心绞疼等应用较多，其疗效已得以充分证实而在脑梗塞的应用亦有较多研究报道。皮下注射吸收完全，生物利用度高(>80％)，半衰期长 ，而抗FⅡa活性较弱，出血副作用小；比普通肝素作用时间长，临床疗效高[5-6-7]。溶栓后配合使用，，既减少血小板沉集抑制血栓形成及血管进一步梗死，改善缺血半暗区的供血溶栓后配合使用，既减少血小板沉集抑制血栓形成及血管进一步梗死，改善缺血半暗区的供血，防止梗塞面积扩大改善神经系统功能缺损的作用。脑梗死急性期血栓素合成增强,血小板增加TXA2是有血小板产生,是花生四烯酸的代谢产物,对血管平滑肌有强烈的收缩作用并引起血小板聚集。奥扎格雷纳能有效地阻断TXA2合成酶，从而减少TXA2的产生同时有扩张血管作用对治疗脑梗死有显著疗效临床上广泛应用于治疗脑梗死。但三者联用没见报道，本研究采用尿激酶20万U/每天，5天,低分子肝素钙4 000 U，每12 h皮下注射1次,奥扎格雷钠80mg连用7天，治疗21天后显效率为69.4%，有效率为91.8%比对照组有显著差异，未见明显的不良反应，因此小剂量尿激酶低分子肝素奥扎格累钠治疗进展性脑梗塞安全有效。

　　本研究探讨小剂量尿激酶，低分子肝素，奥扎格雷纳治疗进展性脑梗死的疗效性和安全性，为其提供理论依据.

　　材料与方法

　　         1研究对象与研究方法

　　          1.1研究对象：将2005年1月～2007年1月在宁津县人民医院收治的经临床观察及颅脑CT确诊进展性脑梗塞患者96例。随机分为治疗组和对照组。（1）观察组:49例中，男36例;女13例，年龄37～85岁，平均年龄63.2岁。其中颈内动脉系统梗塞38例，椎-基动脉系统梗塞11例。（2）对照组:47例中，男32例;女15例，年龄35～81岁，平均年龄59.3岁，其中颈内动脉系统梗塞39例，椎-基动脉系统梗塞8例。治疗前两组在年龄性别，发病时间，基础疾病，疾病严重程度，并发症，合并症等方面无差异，经统计学处理差异无显著性（P<0.05）.

　　1.2 病例选择 （1）符合1995年全国第四届脑血管病学术会议诊断标准【8】，并经头颅CT检查证实，并除外颅内出血者。（2）发病后24h内入院，发病后48h内神经功能缺殉逐渐进展或呈阶梯式加重，神经功能缺损加重定义为临床神经功能评分下降>2分，（3）欧州卒中评分总分<80分，意识分>6分，(4)首次发病或发病未留下神经功能缺损者（5）除外短暂性脑缺血发作及可逆性神经功能缺寻者。（6）除外半年内有 大出血史者，肝肾功能明显损害者，血小板<80×10/L及已用抗凝，溶栓剂治疗者，严重高血压（血压>23.99/15.99kpa），视网膜血管病变，心源性脑梗死，急性细菌性心内膜炎，严重的昏迷患者。恶性 肿瘤患者，孕妇，产妇；               1.3治疗方法 （1）治疗组:尿激酶（北京赛生药业有限公司生产）20万U加100毫升生理盐水/d，5天,低分子肝素钙（海南通用同盟药业有限公司生产）5 000 U，每12 h腹部脐旁2厘米皮下注射1次,奥扎格雷钠（丹东医创药业有限责任公司生产）80mg加生理盐水100毫升/d连用7天，（2）对照组低分子肝素钙5 000 U，每12 h腹部脐旁2厘米皮下注射1次,奥扎格雷钠80mg加生理盐水100毫升/d连用7天。治疗期间两组均辅以胞二磷胆碱营养神经、活血化瘀、控制颅内压、降血糖药维持水，电解质酸碱平衡，支持对症等常规治疗。

　　1.4 疗效评定 神经功能缺寻评分采用欧州卒中评分（The European Stroke Scale，ESS ）, 日常生活能力评分（ADL ）采用Barthel Index(BI)计分。

　　，分别于治疗前及治疗后第7、14..21天进行评分及抽血化验所有患者治疗前后血常规、、凝血酶原时间（pt）。纤维蛋白元(fb)，每3天查一次。通过21天ESS增分率判定临床疗效。增分率=（治疗后积分-治疗前积分）/（100-治疗前积分）＊100%,基本痊愈：增分率86%~100%，可正常参加工作；显著进步：增分率46%~85%，生活可自理；进步：增分率16%~45%，治疗后病情有改善；无效：增分率〈15%，治疗后病情无明显改善或恶化者。

　　欧洲卒中量表

　　评分标准

　　治疗前

　　治疗后7天

　　治疗后14天

　　治疗21 天后

　　意识水平：10= 清醒；8=嗜睡；6= 反复刺激或疼痛刺激才有反应；4= 对疼痛刺激有躲避或防御反应；2= 对疼痛刺激有产生去大脑强直；0= 对疼痛刺激无任何反应

　　理解力：给口头指令，不要示范：伸舌，指鼻，闭眼。8=完成3 项；4= 完成1~2 项；0=不能完成

　　言语：8= 正常；6=基本可以交谈；4= 交谈费力；2= 只能回答是或不是；0= 不能言语视野：8= 正常；0= 有缺损

　　水平凝视：8= 正常；4= 眼球正中位，侧视受限；2=眼球侧视位，尚能回到正中位；0= 眼球侧视位，不能回到正中位

　　下部面肌运动：8= 正常；4= 轻瘫；0= 全瘫

　　上肢近端肌（保持45 度伸直位）：取卧位，闭上双眼，前伸双上肢，双手掌相对，置于中线两侧，双上肢与床面成45 度，保持5 秒钟，只评患侧。4=5 秒；3= 秒，但患手内旋；2= 不能保持此位置5 秒，可保持较低位置；1 不能保持此位置，但仍可抗阻力；0=5 秒内掉落床面

　　上肢近端肌（抬高90 度）：取卧位，上肢置于下肢旁，手放中立位，患肢伸直向前抬90 度。4= 正常；3= 上肢可伸直，前伸不能达90 度；2=上肢弯曲，运动不充分，前伸>45 度；1= 轻微运动，可抬离床面<45 度；0= 不能抬离床面

　　伸腕：托起患肢前臂，患手无支托，放松，旋前位。要求病人伸腕。8= 正常；6= 运动充分，但力弱；4= 运动不充分；2= 轻微运动，手腕不能伸直；0= 腕无背伸运动

　　手指屈肌：双手的拇指和食指捏成圆圈，对抗检查者施加的压力。8= 与健侧相同，4= 力弱，0= 拇指和食指不能成一圆圈

　　下肢近端肌（闭目，大腿垂直床面，小腿水平位）：4=5 秒；2= 小于5 秒，但仍在床上；1=5 秒内落到床上；0= 立刻落到床上

　　下肢近端肌（屈髋，屈膝）：仰卧，双腿伸直位。要求屈髋屈膝。4= 正常；3= 抗阻力，但力弱；2= 可抗重力；1= 不能抗重力；0= 无屈髋屈膝运动

　　足背屈：8= 正常；6= 运动充分，但力弱；4= 不充分，腿伸直或半膝弯曲，足外旋；2= 轻微运动（肌力2 级）；0=无踝关节运动

　　步行能力：10= 正常；8= 步态异常或步行速度，距离受限；6= 扶拐行走；4= 有人扶行；2= 不能行走，但可支持下站立；0= 不能站立

　　总得分

　　日常生活活动能力量表（ADL）Barthel Index(BI)计分。

　　姓名：             性别：        年龄：         职业：           文化程度：

　　填表日期：                   住院号：              门诊号：                  

　　现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您可以自己做这些事情还是需要人家帮助，或者您根本没办法做这些事情。

　　1― 己完全可以做；2―可以做但有些困难； 3―有较大困难需要人家帮助；

　　4―完全需要人家帮助。

　　问          题

　　完  成情  况

　　1、自己搭公共汽车

　　    1       2       3       4

　　2、到家附近的地方去走走

　　1       2       3       4

　　3、自己做饭（包括生火）

　　1       2       3       4

　　4、做家务

　　1       2       3       4

　　5、吃药

　　1       2       3       4

　　6、吃饭

　　1       2       3       4

　　7、穿脱衣服

　　1       2       3       4

　　8、梳头、刷牙

　　1       2       3       4

　　9、洗自己的衣服

　　1       2       3       4

　　10、在平坦的室内走动

　　1       2       3       4

　　11、上下楼梯

　　1       2       3       4

　　12、上下床、坐下或站起

　　1       2       3       4

　　13、提水煮饭或洗澡

　　1       2       3       4

　　14、洗澡（水已别人放好）

　　1       2       3       4

　　15、剪脚趾甲

　　1       2       3       4

　　16、逛街，购物

　　1       2       3       4

　　17、定时去厕所

　　1       2       3       4

　　18、打电话

　　1       2       3       4

　　19、处理自己的钱财

　　1       2       3       4

　　20、独自在家

　　1       2       3       4

　　评  分

　　  临床诊断：

　　评分人员：

　　1.5观察治疗前查血常规，凝血酶原时间(PT)，部分凝血活酶时间(APPT),纤维蛋白原治疗后每三天复查一次观察其变化，及观察皮肤粘膜及内脏出血情况

　　1.6治疗21天后复查脑CT

　　1.7 统计方法 应用SPSS10.0软件包进行统计分析，计量数据采用x±s表示，两组间比较计量数据采用独立样本t检验，计算数据采用X 2 检验。以a=0.05为检验水准

　　结果

　　观察 组病人均可耐受，无明显临床不良反应，治疗前血常规，凝血酶谱，凝血酶原，部分凝血活酶时间时间均正常。

　　1.小剂量尿激酶，低分子肝素钙，奥在格雷纳治疗前后及治疗后第7天，14天21天两组神经功能ESS评分比较(（x±s）,分)，治疗前两组无统计学意义，治疗后第7天，14天，21天治疗组ESS评分明显高于对照组（P<0.05）见表1

　　表 1   治疗前后两组神经功能ESS评分比较(（x±s）,分)

　　组别           N           治疗前                 治疗后7天               治疗后14天               治疗后21天

　　观察组        49*         52.4±10.6 *               64.2±12.1 *                 70.4±14.5 *                80.2±19.3*

　　对照组        47          52.7+±9.2                 58.6±11.2                    64.2±14.7                  71.4±23.5