急性感染中毒性脑病（acute infectious toxic encephalopathy）在临床上并非少见，由于部分大夫（,特别是非神经科的基层大夫）对此病尚不太熟悉，导致误漏诊的病例间有所闻。现特简介如下，供工作中参考。

　　急性感染中毒性脑病系指由中枢神经系统以外的感染性疾病所产生的毒性物质（而并非病菌的直接进入脑内）导致脑代谢和神经递质障碍或继发性脑损伤，引发神经、精神症状的一种临床综合征。其基本病理变化为脑水肿，临床表现主要发生于脑外感染性疾病的病程之中或稍后， 以小儿多见且易引起死亡，个别病人可遗留智能缺损和运动障碍等后遗症。西京医院神经内科粟秀初

　　[病因]

　　凡能影响脑代谢和神经递质改变的脑外病菌性感染均可引发本病。这些致病菌包括病毒、细菌、真菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体、原虫和蠕虫等。临床上以细菌性痢疾、伤寒、麻疹、肾综合征出血热、败血症、疟疾、流行性斑疹伤寒、猩红热、白喉及破伤风等感染性疾病所致的病例较常见。   

　　脑实质充血、水肿，神经细胞发生变性、坏死以及坏死细胞成簇为本综合征的病理特点，其中最主要的病理变化为脑水肿。实际中，因病因和发病机制的不同可造成病理损害上的差异较大。如肾综合征出血热者，以脑胶质细胞增生和炎性细胞浸润等表现较突出；中毒型菌痢及败血症者以感染性脑水肿，即血管源性与细胞毒性脑水肿，伴神经细胞变性、坏死为主，而炎性浸润并不明显。

　　急性感染中毒性脑病的确切发病机制尚不完全清楚。现多认为系脑组织对脑外病菌的毒素或其代谢产物产生免疫反应，或因某些病菌毒素直接引发脑微循环障碍和继发性脑缺氧等 所致。 近年来研究发现，败血症者的细菌脂多糖（lipopolysaccharide,  LPS）可导致脑血管周围小胶质细胞和脑膜巨噬细胞的环氧化酶激活，环氧化酶特别是环氧化酶2的激活可进一步分解细胞膜膜磷脂产生前列腺素，从而介导中枢神经系统的免疫应答。

　　不同感染性疾病所致急性感染中毒性脑病的机制可能不同，但共同而主要的病理生理改变是脑水肿，即血管源性与细胞毒性水肿。感染性脑水肿主要由于病菌及其毒素导致机体的应激反应、儿茶酚胺释放、脑微血管痉挛，以及缺血性脑水肿。同时亦可损害血脑屏障的血管内皮细胞，最终引起细胞毒性和血管源性混合型脑细胞的水肿和坏死。

　　[临床表现]

　　本综合征的基本表现为在脑外原发病的基础上，出现类似脑炎或脑膜脑炎的神经、精神症状。随病情轻重不一而临床症状各异，主要表现有：①高热、头痛、呕吐；②烦躁不安、谵妄和精神错乱等（高级神经活动兴奋性增强）症状；③意识障碍为本病的最主要症状，轻者嗜睡、昏睡，重者出现不同程度的昏迷（高级神经活动遭受不同程度的抑制）；④抽搐或痫样发作（大脑皮质运动区遭受刺激）；⑤重症者可出现脑疝（以小脑幕裂孔下疝和枕骨大孔疝常见），极重者可致病人死亡；⑥少数病人可出现失语、瘫痪、病理反射、视力障碍等局灶性脑功能缺失等症状。

　　现将几种常见急性感染中毒性脑病的临床表现简介如下：

　　一、中毒性菌痢型  多由A群志贺菌感染引起， 常见于学龄前儿童。发病可能与特异体质对细菌毒素产生异常应激反应有关，也可能因免疫介导产生细胞因子引起急性微循环障碍所致。起病急骤，高热（40℃或更高）。早期头痛、呕吐而无肠道症状，继之反复惊厥，很快进入昏迷，可因脑疝形成导致呼吸骤停而死亡。

　　二、伤寒型  由伤寒杆菌引起，以儿童发病多见，由伤寒杆菌内毒素作用于中枢神经系统引起。脑部症状短暂而较轻，多于发热第6~10天出现精神、神经症状，平均持续20天左右。

　　三、肾综合征出血热型  是由汉坦病毒引起的一种急性自然疫源性传染病。1982年由WHO统一命名为肾综合征出血热，我国仍沿用流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,  EHF）这一名词。本病的基本病变为全身小动脉、小静脉和毛细血管内皮细胞节段性肿胀、坏死崩解造成通透性增高，引起血浆大量外渗和出血。典型病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。其脑病的神经精神症状多在少尿期和低血压休克期出现。发热期大多意识清楚，可出现脑膜刺激征；低血压休克期出现头痛、呕吐、谵妄，甚至昏迷；少尿期出现呕吐剧烈，易发生脑出血；多尿期部份病人可出现意识障碍、抽搐等。

　　四、败血症型  是指细菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，引起毒血症的一种全身性感染。致病菌包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌和真菌等。可导致烦躁、谵妄（高级神经活动兴奋性增高），痫样发作和脑膜刺激征等脑病症状。近年来的研究发现，败血症脑病病人的死亡率与其意识障碍程度成正比。Glasgow昏迷评分（Glasgow coma score）15分的死亡率为16%，13分~14分的死亡率为20%，9分~12分的死亡率为50%，3分~8分的死亡率为63%。值得注意的是昏迷可以成为败血症脑病的首发症状，此时脑脊液、头颅CT、磁共振并无明显改变，但脑电图常出现异常

　　五、疟疾型  是由雌性按蚊叮咬人体将疟原虫传入人体所致。疟原虫重度感染【厚膜血片，原虫数＞（0.15~0.25）×1012/L】时可引起感染中毒性脑病。多出现剧烈头痛、呕吐、烦躁，2天~5天后出现谵妄、抽搐（多见于儿童）、定向力障碍、意识障碍及脑膜刺激征等症状。

　　六、其它如麻疹、猩红热、白喉等感染亦易引起急性感染中毒性脑病。

　　[辅助检查]

　　一、原发感染性疾病的有关实验室检查  如常规化验、病菌的验证和分离，以及免疫学血清试验，其结果可因病因不同而异。

　　二、脑脊液检查  压力明显升高。无炎性反应或反应轻微，如白细胞计数正常或轻度升高，分类多正常；蛋白含量因病因不同可能正常或稍升高。如无其它并发症，脑脊液糖、氯化物正常或改变不明显。

　　三、脑电图检查  常为弥漫性快波活动减少和慢波活动增加。部分病例可见阵发性或持续性痫样发放。脑电图异常一般与意识障碍程度呈平行关系，其恢复通常要迟于临床症状的好转。脑电图的恢复程度可作为预后判断的依据。近年发现脑电功率频谱分析（spectral analysis）的敏感性较目测法为高。

　　四、头颅CT、MRI检查  改变不明显且无特异性，对诊断意义不大，主要是用于鉴别诊断。

　　    [诊断]

　　一、有肯定的感染史和临床表现  即在原发病的高热期或退热后又突发高热，和出现脑部受损的精神、神经症状，但无神经系统局灶性病变的定位体征；

　　二、脑脊液检查  除压力增高和轻度蛋白增加外，其余检查基本正常（肾综合征出血热例外）；

　　三、已除外神经系统其它疾病或并发症  特别是由病菌造成的直接感染，如脑膜炎或脑膜脑炎等。

　　    [鉴别诊断]

　　一、细菌性脑膜炎  其鉴别要点：①其脑脊液病原学检查为阳性，包括涂片、培养、免疫血清学及分子生物学检测。②脑脊液白细胞明显增多（以多核细胞增多为主），蛋白明显升高，糖、氯化物明显减少。

　　二、病毒性脑炎  其特征表现：①具有季节性的发病特点，②全身症状较轻，③脑脊液病毒病原学检测阳性。

　　三、高渗性脱水性昏迷  期临床特点具有：①肯定的脱水史及脱水体征；②尿少和比重升高；③血钠、血浆渗透压升高，血细胞计数升高，红细胞平均体积却缩小等。

　　四、Reye综合征 乃是一种急性脂肪肝性脑病，多见于小儿，由流感病毒或水痘―带状疱疹病毒所引起。临床可出现急起的呕吐、精神错乱、昏迷及其它急性颅内压增高的表现。Reye综合征常有肝功异常（黄疸指数正常）、低血糖、血氨增高、凝血机制障碍等表现。

　　    [治疗]

　　主要为有效地控制原发感染和对脑病的对症治疗。

　　一、尽早而有效地控制原发感染   通过早期正确而有效地联合用药，力争在1天~2天内控制症状，常可减免脑损伤后遗症和降低病死率。

　　二、对症治疗      

　　1、控制脑水肿  防止脑疝形成和发生  可快速静滴20%甘露醇125ml，4小时~6小时一次；也可与速尿20mg~40mg静脉注射交替使用，每12小时1次。

　　2、控制高热、降低脑代谢  可选用物理降温和药物人工冬眠疗法。

　　3、控制癫痫发作  因癫痫发作常易加重病情和导致更多的并发症，可及时选用对意识

　　无影响或影响不大的震痉药，常用的有苯妥因钠、地西泮、三莫拉嗪、加巴喷丁等，力求较快地控制癫痫抽搐发作。  

　　4、肾上腺糖皮质激素  对重症病人应早期应用地塞米松或氢化可的松，以减少毒性物质释放的损伤，控制血管源性脑水肿。待好转后（如体温降至38℃以下持续两天）即可逐渐减量和撤药。

　　4、脑保护剂  如给予胞二磷胆碱、神经节苷脂和依达拉奉（自由基清除剂）等药物，以减轻脑损伤。

　　5、维持水、电解质及酸碱的平衡  对脑水肿合并高渗性脱水者，可边脱边补，即于静脉滴注甘露醇进行脱水治疗的同时应开通另一条低渗补液通道，且入量可适当大于出量，但应严密监护病情和有关血、尿方面的客观指标，以防补液或脱水过量。如出现酸碱失平衡，应及时予以纠正。

　　6、促醒剂  如选用醒脑静、氯酯醒、克脑迷、安宫牛黄丸等药物，以加速病人苏醒。

　　7、康复治疗  对瘫痪肢体、失语症状应早期适时地进行康复治疗。

　　（摘编自：粟秀初、赵钢主编。神经系统感染性疾病..2007; 西安：第四军医大学出版社出版。略加修改。