内窥镜下鼻中隔成形术

　　在当前内窥镜广泛应用的年代，矫正鼻中隔畸形的主要目的在于：①解除因鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞症状；②保证手术中良好地暴露中鼻道和相应的鼻窦；③保证鼻窦术后良好的护理；④去除鼻部疾病的病因或诱因。最近，我们发现，鼻中隔偏曲与许多鼻部疾病有关，例如鼻-鼻窦炎、鼻息肉、真菌性鼻窦炎等，因此，手术中同时矫正鼻中隔畸形就有更积极的治疗意义［1］。传统的鼻中隔粘膜下切除术有以下缺点，如手术后鼻中隔软弱，随呼吸摆动，外鼻形状改变（如鼻小柱回缩、鼻底增宽）等。1999年3月～2000年2月，我们共施行内窥镜下鼻中隔粘膜下切除术53例，内窥镜下鼻中隔成形术32 例，我们体会，内窥镜下鼻中隔成形术在一定程度上优于内窥镜下鼻中隔粘膜下切除术。现将我们的经验和体会介绍如下。

　　内窥镜下鼻中隔成形术适用于以下情况：①鼻中隔高位（骨部）偏曲，一侧中鼻甲受压外移，中鼻道狭窄；②鼻中隔嵴突，影响鼻腔功能或妨碍手术操作。手术时可以采用全身麻醉或局部麻醉，1%丁卡因加1∶1 000的肾上腺素棉片收缩鼻粘膜后，1%利多卡因加1∶1 000的肾上腺素溶液注射于鼻中隔粘软骨膜下做浸润麻醉。如同传统的鼻中隔粘膜下切除术一样，在鼻中隔左侧皮肤粘膜交界处做弧形切口。充分分离左侧粘软骨膜/粘骨膜，直至鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处以上1.5～2.0 cm。不做鼻中隔前下部的软骨切口，而是用鼻中隔粘膜刀轻轻压迫鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，断开鼻中隔软骨与筛骨垂直板的连接，然后，在直视下分离对侧筛骨垂直板的粘骨膜。充分分离后，用直筛窦咬钳或鼻中隔多关节咬骨钳切除偏曲的筛骨垂直板。断开鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接，切开上颌骨鼻嵴处粘骨膜与粘软骨膜的“错茬交接”，细心分离对侧犁骨和上颌骨鼻嵴的粘膜骨膜。充分分离后切除或凿除偏曲的犁骨和上颌骨鼻嵴。如有软骨畸形，还可以同时做鼻中隔软骨整形术。复位粘膜，缝合或不缝合鼻中隔粘膜切口。 整个手术过程均在内窥镜下完成。

　　讨论：鼻中隔成形术最早由Cottle(1947,1960)介绍，1978年在武汉医学院主编的《耳鼻咽喉科学》中将这种手术方法称为鼻中隔粘膜下矫正术［2］。但是，在没有内窥镜以前，很少有人施行这种手术，主要原因是手术部位深在，视野不清。内窥镜下鼻中隔成形术有以下优点：①在内窥镜直视下操作，可以清楚地看到鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，以及犁骨、上颌骨鼻嵴与鼻中隔软骨下部的“错茬交接”和纤维粘连带，操作准确；②不必做鼻中隔软骨切口，不分离对侧粘软骨膜，简化了手术过程，可以最大限度地避免双侧鼻中隔粘膜撕破，以及由此造成的鼻中隔穿孔；③保留了鼻中隔软骨，避免了手术后鼻中隔软弱；④矫正了鼻中隔畸形，去除了鼻窦炎/鼻息肉的病因或诱因。我们的体会：①做鼻中隔粘膜切口，分离粘软骨膜/粘骨膜时可以使用25°或30°内窥镜，借助内窥镜的角度， 可以清楚地看到分开的粘软骨膜和白色的软骨，有助于找到正确的层次；②分离粘软骨膜/粘骨膜时，可以用有斜面的小吸引头代替剥离子，边吸引边分离，操作清楚；③内窥镜下鼻中隔成形术与内窥镜下鼻窦手术同期完成时，可以先做鼻腔宽大侧的鼻窦手术，然后做鼻中隔手术，待鼻中隔矫正以后，再做鼻腔狭窄侧的鼻窦手术。

　　参考文献

　　1，王荣光,许庚，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解.北京:解放军出版社,1998.52-57.

　　2，武汉医学院第一附属医院.耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1978.134-135