胎儿宫内发育迟缓的脐带穿刺产前诊断

www.cnkang.com 2007-3-24 11:38:00 中华康网

　　胎儿宫内发育迟缓(IUGR)是产科常见病。临床多从母亲方面寻找原因，但对由于胎儿先天异常引起的IUGR，往往容易忽略及漏诊, 给予不必要的孕期治疗并让这些异常儿出生。本研究总结了21例IUGR的胎儿脐带穿刺产前诊断的结果，探讨胎儿先天异常与IUGR的关系，以提高先天异常儿的产前诊断检出率。

　　一、资料与方法

　　1.研究对象

　　患者选择：1993年3月至1999年2月，产前诊断为IUGR的孕妇21例，年龄23岁～41岁，除1例为α-地中海贫血（α-地贫）基因缺失纯合子胎儿的孕妇妊娠27周外，其余妊娠28～36周。

　　IUGR诊断标准：孕周无误，连续两次以上产前检查测量孕妇子宫底高度，低于孕期正常宫底高度第10百分位数以下。B超检查胎头双顶径增长速度3周＜4 mm。

　　2.仪器

　　ALOKA 620型B超仪; 腹部穿刺探头为UST-5018P，3.5MHz; 穿刺针：PTC Needle, 22G,15 mm、20 mm。染色体分析仪：美国PSI公司染色体全自动分析仪。

　　3.检查方法

　　被检孕妇在B超引导下穿刺胎儿脐带血管，取血0.5～2 ml检查。19例检测了染色体，其中10例同时检测了巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、风疹病毒、弓形体Ig M; 1例仅检测了CMV、风疹病毒、弓形体Ig M; 1例做胎儿血红蛋白电泳。

　　染色体检查采用外周血常规染色体G带法; CMV、风疹病毒、弓形体检查则采用荷兰阿克苏公司的药盒检测胎儿血清中IgM抗体。

　　二、结果

　　21例IUGR患者中，发现异常胎儿8例，占38%。将孕妇按有无孕期并发症分组， 14例无并发症者为I型IUGR，异常儿均发现于该组，异常率为57%（8/14）。7例孕期有各种并发症者，考虑为Ⅱ型IUGR。该组未发现胎儿异常。

　　8例异常胎儿中有4例染色体核型异常。孕妇年龄28～32岁。其中3例21三体（2例47,+21，一例嵌合型21三体）；1例X三体。1例弓形体感染。以上胎儿均有严重的IUGR，经临床积极治疗效果不明显。2例胎儿CMV感染者，治疗后好转。1例为α-地贫基因缺失纯合子。8例异常儿中3例引产，其余5例有3例发生死胎或新生儿死亡; 2例CMV感染的胎儿足月分娩。异常儿引产或死胎、分娩时的体重见表1。而6例产前诊断未发现异常的Ⅰ型IUGR胎儿，经临床治疗有效，均足月分娩，体重2700～3500 g。所有胎儿产前B超检查均未发现畸形。追踪至引产或分娩，外观检查未见畸形。

　　Ⅱ型IUGR组7例孕妇均有孕期并发症。其中2例轻度妊娠高血压综合征；1例糖尿病；1例患有红斑狼疮，孕期一直用药控制；1例中央性前置胎盘；1例戊型肝炎肝功能异常；1例妊娠6个月时患肠梗阻，重度缺铁性贫血。这组患者经临床治疗，IUGR好转，妊娠足月分娩。无一发生死胎、死产或新生儿死亡。分娩时，除1例中央性前置胎盘者新生儿体重为2430 g，其余体重在2700～3650 g，平均3100 g。

　　三、讨论

　　IUGR可分为内因性均称型（Ⅰ型）及外因性非均称型（Ⅱ型）。Ⅱ型多为妊娠晚期胎盘循环功能不良所致，母亲常有孕期并发症，如妊娠高血压综合征，糖尿病等。I型IUGR则可由于基因的异常、染色体异常、或者胎儿宫内感染引起［1，2］。此种胎儿50%有先天畸形，发育迟缓，预后差。我们在这类IUGR中，亦检出57%胎儿异常（8/14）。染色体异常因素中，18三体、13三体以及21三体常见［2，3］，而18三体最多引起IUGR，但多在妊娠16～18周流产，待妊娠晚期已不多见。虽然21三体引起IUGR的机率低于18三体，但发病率在新生活婴占1.5‰，高于前者的1：3500～8000［3］。因而临床多见21三体儿所致的IUGR。由于B超检查常未能发现异常，若不查染色体，往往漏诊。

　　宫内感染是引起内因性IUGR的另一原因。CMV是人类最常见的先天感染病毒，是发达国家婴儿智力低下和非遗传性先天性耳聋的最常见原因。母亲原发性感染为4.3%～7%，因母亲原发性感染而导致的先天感染平均为40%（20%～75%）［4，5］。妊娠期可导致死胎、流产、IUGR、小头畸形、颅内钙化等，新生儿可出现黄疸、肝炎、皮下出血、畸形、智力低下、耳聋等。90%有症状的婴儿有明显的后遗症［4］。而先天性弓形体感染，表现及预后与CMV感染相似。本组资料3例宫内感染的胎儿均以IUGR为表现。母亲在CMV原发感染初期，循环中IgM升高并持续大约3个月，而后IgM下降IgG升高。因此，母亲IgM阴性并不表明其3个月前未曾感染，亦未能排除胎儿已经宫内感染。

　　α-地贫患儿，若为基因缺失纯合子，由于不能合成血红蛋白α-链，多余的γ-链聚合成Hb barts, 对氧的亲和力增高，造成细胞缺氧，导致胎儿水肿死亡。常在妊娠中、晚期出现胎儿水肿、胎盘增厚。此时B超可做出诊断。本组1例α-地贫基因缺失纯合子的胎儿表现为IUGR，虽然妊娠早期绒毛检查误诊，但从孕妇两次水肿胎史及夫妇双方为轻型α-地贫杂合子，B超提示胎盘较厚，考虑Hb Barts水肿胎可能性大。经脐带血电泳确诊。

表1　异常胎儿产前诊断结果及妊娠结局

编号母亲年龄孕周孕产产前诊断指证产前诊断结果妊娠结局
1 32 36 1-0 IUGR，羊水少 47, XXX 39周引产，体重1.54 kg, 身长 44 cm
2 28 36 4-1 IUGR, 羊水少 47, XX, +21 37周引产，体重2.5 kg，身长46 cm
3 31 36 5-1 IUGR 47, XY, +21 37周臀产，窒息死亡，体重1.18 kg, 身长46 cm
4 31 32 2-0 IUGR 46, XX/47, XX, +21 34周死胎，体重1.5 kg, 身长30 cm
5* 25 30 1-0 IUGR 46,XX弓形体IgM(+) 39周死胎自产，1.6 kg, 身长 40 cm
6 39 29 1-0 IUGR, 高龄 46, XX CMV IgM(+) 38周顺产，体重3.16 kg, 身长48 cm，CMV DNA（+），高胆红素血症
7** 29 32 1-0 IUGR 46, XY CMV IgM(+) 41周顺产，体重3.55 kg，身长50 cm，CMV DNA（+），高胆红素血症
8*** 29 27 3-2 IUGR，羊水少血红蛋白电泳见Hb

　　Barts带
引产

　　*母亲弓形体检查结果不详.

　　**两例查母亲CMV IgM均呈阴性。例7孕32周宫底高23 cm. 腹围88 cm.

　　***孕妇夫妇双方为轻型α-地贫，妊娠早期绒毛取样检查排除α-地贫基因缺失纯合子胎儿，妊娠27周B超提示羊水少、胎盘较厚，未见胎儿畸形。　　Ⅱ型IUGR常由母亲并发症等因素导致妊娠末期胎盘循环功能不良引起，因而未能查出胎儿异常。

　　脐带穿刺从八十年代中、末期开始用于产前诊断。由于可获得胎儿纯血，其诊断范围更广泛。常见并发症为胎儿心动过缓、脐带血肿、脐带出血、绒毛膜羊膜炎。严重者出现死胎、流产。发生率为1.1%～2.7%［6，7］。胎儿结构畸形、染色体异常是发生死胎、流产的高危者［6，8］。在妊娠晚期做染色体检查，羊水细胞难以培养成功，B超只能检出胎儿的结构畸形。对妊娠晚期才出现的产前诊断指证，如IUGR，脐带穿刺则有其优势。

　　本研究结果显示：胎儿染色体异常以及宫内感染是造成内因性IUGR的重要原因，因此，对非母亲并发症所致的内因性IUGR，尤其是严重者，应对胎儿进行产前诊断，以发现异常儿，及时终止妊娠，减少先天缺陷儿出生。

　　参考文献

　　1　丁曼琳主编. 妇产科疾病诊断与鉴别诊断.第1版. 北京：人民卫生出版社， 1996.370～371.

　　2　Vandenbosche RC, Kirchner JT. Intrauterine growth retardation. Am Fam Physician, 1998, 58:1384-1390.

　　3　杜传书，刘主洞主编. 医学遗传学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1992.182-189.

　　4　王秋娟综述. 先天性围产期巨细胞病毒感染. 国外医学妇产科学分册，1996，23：334-338.

　　5　Lazzarotto T, Guerra B, Spezzacatena P, et al. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. J clin Microbiol, 1998, 36:3540-3544.

　　6　Maxwell DJ, Johnson P, Hurley P, et al. Fetal blood sampling and pregnancy loss in relation to indication. Br J Obstet Gynecol, 1991, 98(PP): 892-897.

　　7　Daffos F, Pavlovsky MC, Forestier F. Fetal blood sampling during pregnancy with use of a needle guided by ultrasound: A study of 606 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol, 1985, 153: 655-670.

　　8　Ghidini A, Sepulveda W, Lockwood CJ, et al. Complications of fetal blood sampling. Am Obstet Gynecol, 1993,168: 1339-1344.