Fournier坏疽五例报告

　　【摘要】　目的　探讨Fournier坏疽的诊断和处理方法。　方法　报告5例Fournier坏疽的临床特点并进行文献复习。　 结果　5例经清创引流、抗炎及对症治疗等，3例康复，随访1年无复发；死亡2 例。　结论　Fournier坏疽是一种累及阴囊、阴茎的感染性坏死性 筋膜炎。及时正确的诊断、处理可减少其死亡率和并发症；超声显像、CT等技术有利于此病 的早期发现；治疗原则为早期清创，引流，全身应用大剂量广谱抗生素等。

　　Fournier gangrene(report of 5 cases)

　　XING Rongwei,WANG Yu anli.

　　（Department of Urology,Weihai Municipal Hospital,Shandong 264200,China）

　　【Abstract】　Objectives　To study the diagnosis and treat ment of Fournier gangrene.　Methods　5 cases of Fournier gangrene were presented and the literature was reviewed.　Results　 All the 5 were treated by debridement,drainage and systematic antibio tics.3 of the patients recovered with no recurrence in a year whereas the other 2 died of the disease.　Conclusions　Fournier's gangrene,a form of necrotizing fasciitis,is an uncommon,fulminant and rapidly progressing subcutaneous infection of the scrotum and penis.Timely diagnosis and prompt ade quate treatment including debridement,drainage and systematic antibiotics were e ssential in order to reduce the death rate and complications.

　　【Key words】　Fournier gangrene　　Infection

　　Fournier坏疽是一种罕见的男性外生殖器皮下坏疽，与阴茎异常勃起、包皮嵌顿和睾丸扭转一起构成了与阴茎、阴囊、睾丸相关连的泌尿生殖系急症［1］。如果不能早期诊断和合理的治疗，可危及患者生命［2］。我们1983年以来收治5例,就诊治情况结合文献复习讨论。

　　临床资料

　　自1983年9月至1998年3月，收治Fournier坏疽5例。年龄27～68岁，平均43岁。无明显诱因，5例均出现阴囊肿胀、疼痛伴高热、寒颤。阴囊疼痛呈持续性针刺样剧痛，其中2例于阴囊肿痛24小时后出现局部水肿，48小时阴囊皮肤出现点片状褐色坏死区，但无破溃，坏死区面积逐渐扩大，上至髂嵴高度，下至肛门周围。3例阴囊肿痛者72小时后出现皮肤坏疽且破溃，流出有特殊臭味的暗褐色液体和坏死组织，阴囊皮肤不同程度缺损，睾丸、精索及筋膜外露，其中2例出现中毒性心肌炎、感染性休克、急性肾功能衰竭。5例坏疽部位均有捻发音。实验室检查：白细胞18～32×109/L，中性均＞0.84，血红蛋白6～12g/L。2例BUN为20mmol/L和30mmol/L，SCr350μmol/L和480μmol/L。1例血糖为12mmol/L。阴囊坏死组织渗液细菌培养，大肠杆菌3例，金黄色葡萄球菌2例，其中1例为溶血性链球菌和大肠杆菌混合感染。未进行厌氧菌培养。5例血培养，仅1例培养出金黄色葡萄球菌。EKG检查，2例提示心肌损害。

　　结　　果

　　5例均行病变区多切口引流，清除坏死组织，局部3％双氧水清洗，以盐水纱布湿敷换药；全身支持疗法，控制高血糖，应用广谱抗生素(头孢霉素类、甲硝唑等)、糖皮质激素等，抗休克、抗肾衰、保护心肌等治疗。3例康复，随访一年无复发及特殊异常，2例因中毒性心肌炎、感染性休克、急性肾功能衰竭死亡。坏死组织病理检查示：急性阴囊坏死性炎症。

　　讨　　论

　　一、发病机制及病原学

　　Fournier坏疽是一种少见的坏死性筋膜炎，呈暴发性发作及迅速进展的阴囊、阴茎皮下组织感染。1884年Fournier对该病进行了较详细的描述，命名为Fournier坏疽。马永江［3］于1956年最早在国内报告此病。既往认为该病无肯定的病因，故又称特发性阴囊坏疽。Anzai等［4］认为本病可由局部损伤、肛门、尿道周围感染或骶部感染引起。导致感染的因素包括全身因素(免疫功能低下)如糖尿病、酒精中毒、应用类固醇药物、恶性血液病、AIDS(包括HIV携带者)、多发性骨髓瘤等。局部因素如阴茎头炎、包皮环切术、输精管手术、经直肠前列腺活检术、睾丸切除术［5］及肛门直肠病变(如直肠周围脓肿、脱肛、痔疮复位术、肛门瘘管、直肠癌、直肠穿孔)和乙状结肠憩室炎穿孔，腹膜后感染，急性阑尾炎，尿道内留置尿管，直肠粘膜活检术等［6］；也有报告Hautmann代膀胱术后延迟性破裂出现Fournier坏疽者［7］。引起感染的致病菌是需氧菌和厌氧菌的混合感染所致［4］。常见致病菌有大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、奇异变形杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等［8］。厌氧菌有产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌等。由于感染在阴囊或阴茎皮下组织间隙，需氧菌所引起的氧张力下降，使厌氧菌得以生存和繁殖，而无氧代谢所产生的难溶性氢和氮增加，聚积在皮下组织，产生皮下气肿，本组5例均有皮下捻发音，表明有皮下气肿，证实合并厌氧菌感染。由于某些需氧菌可引起血小板聚集使血液凝集，厌氧菌则可产生肝素酶，加速小血管内凝血，使小血管血栓形成，加速了局部组织坏死。化脓性细菌和坏死组织分解的毒素是引起毒血症、败血症、肾功能衰竭、全身衰竭的主要因素。文献报道该病死亡率为13％～60％［4］。本组5例中治愈3例，死亡2例。

　　二、临床特点

　　本病可发生在所有年龄段，但以中老年多见，有人报道发病年龄最小1个月，最大80岁［5］。发病急，典型症状有阴囊或阴茎针刺样剧痛或搔痒，阴囊皮肤肿胀、发亮，有捻发音，随后坏死，有特殊臭味，坏死组织多局限于阴囊，也有深达鞘膜，致睾丸外露，个别严重者坏死可达下腹部和双臀及双股上段皮下组织，有时还可出现尿道会阴瘘、坐骨直肠窝脓肿及睾丸、附睾炎等。常有发热、寒颤等全身中毒症状。

　　三、诊断及鉴别诊断要点

　　Fournier坏疽依据典型症状、体征诊断并不困难，关键在于早期诊断，但早期皮肤坏疽不明显时，遇有阴囊刺痛、搔痒、肿胀等应警惕此病，对阴囊急性蜂窝织炎患者更应想到本病。Dogra等［9］报告利用超声扫描坏疽对阴囊皮下组织气体作出诊断。并可鉴别睾丸、附睾扭转、附睾炎、阴囊内血肿及嵌顿性腹股沟斜疝。嵌顿于阴囊的腹股沟斜疝在超声检查下也可发现气体，但这种气体位于疝囊袋内肠腔，可与Fournier坏疽相鉴别。超声检查安全、可靠、经济、方便，有较高的实用价值。Amendola等［2］报告应用CT检查帮助诊断Fournier坏疽和指导外科切开引流的范围。也有利用MR诊断Fournier坏疽的报告［10］。

　　四、治疗原则

　　除加强支持疗法及治疗原发病(如糖尿病，免疫功能低下)外，主要有保守治疗：(1)抗感染：早期选用有效的广谱抗生素，并根据细菌培养和药敏试验结果调整抗生素种类，如细菌培养尚无结果，可用氨苄青霉素或头孢霉素类及甲硝唑，视肾功能情况，加用氨基糖甙类抗生素。(2)糖皮质激素：在充分利用有效抗生素基础上，适量应用糖皮质激素，不仅可阻止和降低细胞溶酶体破裂、组织自溶，以利皮肤坏死范围局限和创面愈合，而且可对抗毒素，减轻毒素对重要组织器官的损害。(3)局部用药：Efem［8］在应用广谱抗生素的基础上，病变局部应用未加工的蜂蜜治疗此病，与手术组对照获得满意效果。未加工的蜂蜜具有消毒感染伤口的作用，使水肿的伤口脱水并可促进肉芽生长、刺激上皮形成等作用，尤其对老年高危患者更为适宜。(4)也有采用高压氧治疗本病的报道［4］。非保守治疗主要是在全身应用广谱抗生素的基础上，尽早彻底清除阴囊和阴茎的坏死组织，即使阴囊皮肤未坏死，但肿胀严重且毒血症明显者，也应早期作局部切开减张，以减轻毒素吸收，防止阴囊皮肤大面积坏死；同时用3％双氧水冲洗，保持引流通畅，加强换药。过久的暴露大面积创面，渗液较多更易增加局部的混合感染，故对坏死广泛、进展迅速及某些器官无保留希望的患者，应尽早行相应器官如阴囊、睾丸、阴茎切除或阴茎部分切除。对于小部分的皮肤坏死，特别是阴茎部分皮肤坏死，可采用清创坏死组织，待创面肉芽新鲜后行植皮术。合并症的治疗：包括对有感染性休克和急性肾功能衰竭者抗休克和对症(包括血液透析)治疗；对中毒性心肌炎者应用保护心脏药物；如有肛门周围脓肿、前列腺脓肿应及时切开引流；如病变广泛波及直肠，应行结肠造瘘术；如有会阴尿道瘘，则行耻骨上膀胱造瘘术，待坏疽愈合后，再根据尿瘘程度作适当治疗。对于睾丸外露者应根据阴囊缺损范围，采取择期植皮术。

　　参考文献

　　1，Samm BJ,Dmochowski RR.Urologic emergencies.Trauma injuries and cond itions affecting the penis,scrotum,and testicles.Postgrad Med,1996,100∶187-200 .

　　2，Amendola MA,Casillas J,Joseph R,et al.Fournier’s gangrene:CT findings.Abdo m Imaging,1994,19∶471-474.

　　3，马永江.突发性阴囊坏疽.中华外科杂志,1956,4∶652.

　　4，Mckay TC,Waters WB.Fournier’s gangrene as the presenting sign of an undiag nosed human immunodeficiency virus infection.J Urol,1994,152∶1552-1554.

　　5，Efem SE.The features and aetiology of Fournier’s gangrene.Postgrad Med J, 1994,70∶568-571.

　　6，Kattan S,Youssef A.Fournier’s gangrene of the scrotum following anorectal disorders.Int Urol Nephrol,1994,26∶215-222.

　　7，Kyriakidis A.Fournier’s gangrene following delayed rupture of an ileal neo bladder(Hautmann).Br J Urol,1995,76∶668.

　　8，Efem SE.Recent advances in the management of Fournier’s gangrene:Prelimina ry observations.Surgery,1993,113∶200-204.

　　9，Dogra VS,Smeltzer JS,Poblette J.Sonographic diagnosis of Fournier’s gangre ne.J Clin Ultrasound,1994,22∶571-572.

　　10，Okizuka H,Sugimura K,Yoshizako T.Fournier’s gangrene:diagnosis bas ed on MR findings.AJR,1992,158∶1173-1174.