34例肢体皮肤撕脱伤的治疗体会

 　　皮肤撕脱伤是严重而复杂的创伤之一，可因伤后大量失血而发生休克，治疗不当，可致皮肤坏死、感染甚至危及生命，晚期可形成慢性溃疡或瘢痕挛缩，严重影响外观和功能。我院近4年来共收治34例肢体皮肤撕脱伤，采用不同方法修复创面，效果较为满意。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组男19例，女15例。年龄6～55岁。撕脱面积0.5%～32%体表面积(平均10%)，其中包括不完全性撕脱30例，完全性撕脱4例，共有45个肢体受累(上肢10，下肢35)。27例为车祸所致，7例为机器绞轧伤。入院时合并休克5例，骨折关节脱位15例，尿道、直肠损伤2例，脑挫伤1例。伤后48 h以后入院的10例均为皮肤坏死或肉芽创面，其中9例经换药后行邮票状皮片移植修复，1例入院时肢体已坏死故行小腿中段截肢术。余24例伤后20 h 内入院者的创面(共30处)治疗见表1。疗效判断标准：优：皮瓣无坏死，回植皮片成活95%以上，愈后无明显瘢痕，肢体功能无障碍；良：皮瓣小范围坏死，回植皮片成活80%～95%，愈后轻度瘢痕增生但不影响肢体功能；差：皮瓣坏死1/3以上，回植皮片成活80%以下，或愈后瘢痕明显，肢体活动受限。

表1 24例皮肤撕脱伤治疗情况

修复方法 例数 优 良 差
 12 6 5 1
4 2 2 　
3 1 1 1
　　氟银猪皮覆盖后邮票状皮片移植 3 　 1 2
皮　撕脱皮瓣原位缝合 3 1 1 1
瓣　背阔肌肌皮瓣移植 1 1 　 　
法　腹部真皮下血管网皮瓣移植 4 4 　 　
　　合　　计 30 15 10 5

　　1.2　典型病例

　　例1　男，11岁。因车祸碾压双下肢5h入院。检查：左小腿前侧见30cm长纵裂口，胫骨外露，两侧潜行分离约1/2小腿周径，皮肤未见明显挫伤。右膝外上见28cm×18cm的逆行皮肤撕脱，有宽8cm的蒂与膝外侧相连，血运差。急诊全麻下清创，将右下肢撕脱皮瓣制成中厚皮片回植。左小腿皮瓣边缘有少许渗血，原位拉拢缝合张力不大。术后右下肢皮片成活，但左小腿皮瓣逐渐出现坏死，范围约6cm×12cm，经清创换药后未见胫骨外露行邮票状皮片移植修复。

　　例2　男，10岁。因车祸轧伤右下肢8 h入院。检查：右下肢皮肤撕脱，在腹股沟部以蒂宽30cm，踝部蒂宽8cm与肢体相连。绝大部分皮瓣无血运，创面达肌膜，散在肌肉挫伤坏死，部分肌间隙裂开，右股骨中段粉碎性骨折。急诊清创，将右下肢撕脱皮瓣修薄成真皮下血管网皮片或全厚皮回植，右股骨开放复位内固定。术后右下肢皮片成活80%，散在出现斑块状溶解，经补充植皮修复。

　　例3　女，28岁。因车祸双下肢皮肤撕脱8 h入院。检查：右下肢从腹股沟、髂臀部至踝皮肤均已撕脱，上以蒂宽40cm，下以蒂宽10cm与肢体相连，绝大部分皮瓣无血运，创面深达肌膜，小腿后侧和大腿前外侧肌群部分挫伤坏死，肌间隙撕裂，腘血管暴露，膝关节囊后方破裂，腓总神经挫裂伤。左大腿前内侧见30cm×30cm皮肤撕脱，部分皮瓣无血运。急诊清创，将双下肢撕脱的有血运皮瓣保留，无血运的皮瓣制成中厚皮片回植，缝合破裂的关节囊，利用周边组织瓣覆盖腘血管和腓总神经，并行主要肌间隙负压引流。术后皮片成活良好，保留的皮瓣虽见术中出血活跃，但于髂臀部局部仍有6cm×8cm坏死。2　讨论

　　2.1　肢体皮肤撕脱伤由于病情急、创面大、失血多，容易发生休克，因此应尽早补足血容量，待病情稳定后彻底清创修复。清创术在伤后12 h内均可进行，超过12 h者如伤后包扎好、污染轻仍可按早期处理［1］。如本组有1例伤后16 h行小腿和足部清创中厚皮片回植及足底皮瓣原位缝合术，术后顺利愈合；但也有一老年女性右侧上下肢皮肤均严重撕脱，且挫伤重，伤后17 h入院，创面污染严重，估计已有感染，植皮难以成活，只得在清创后采用氟银猪皮覆盖，待肉芽创面生成后行邮票状皮片移植修复。本组5例并发休克者，经过快速输液，均在0.5～1 h内得到纠正，伤后早期入院者均能在入院后2 h内清创。我们认为：肢体皮肤撕脱伤在积极防治休克的情况下只要污染轻、于彻底清创后，力争即时修复。

　　2.2　皮肤撕脱伤的修复方法很多，有撕脱皮瓣原位缝合、另选供皮区切取断层皮片移植，暂用异体或异种皮片覆盖，待肉芽创面生成行邮票状皮片移植、皮瓣移植，将无血运的撕脱皮瓣制成真皮下血管网皮片、全厚或中厚皮片回植，基本治疗原则应是在判断撕脱皮瓣血运的基础上争取保留更多的有血运组织［2］。

　　2.2.1　对已无生机的皮瓣、腱膜和肌肉组织，绝不可姑息保留以免后患。McGrouther认为皮肤撕脱后由于肌皮穿支血管破裂、真皮下血管网挫伤，血栓缓慢形成，可造成局部皮瓣坏死［3］。本文典型病例1手术时皮瓣边缘有少许渗血且缝合无张力，但术后仍出现皮瓣部分坏死，例3也出现保留的皮瓣小部分坏死均属此种情况。究竟如何准确判断撕脱皮瓣血运，目前意见不一。彭阿钦等［4］应用断层切皮法，虽较可靠，但确认为无血运皮瓣时可影响反鼓切取断层皮片加以利用。我们习惯采用取皮刀片在脂肪面边削边观察，如有点状出血、真皮下血管网充盈则可认为有活力，且去除部分脂肪组织，有利于反鼓取皮操作。然而本组采用此法保留撕脱皮瓣22例，仍有5例出现部分坏死。我们认为保留撕脱皮瓣对其血运须确认可靠，宁少勿多，不能应用皮瓣长宽比常规规定，且临床须以血色鲜红渗出活跃为准，如点状出血主要为紫红色或充盈血管主要是静脉，即易出现静脉回流障碍，导致皮瓣坏死。

　　2.2.2　有作者［5，6］强调真皮下血管网皮片或全厚皮片回植具有皮肤质量高、外观好的优点，但据本组病例实践认为：回植皮片厚度应根据伤情选用，如深筋膜肌膜撕裂严重、肌肉挫伤、创基不良时，为确保皮片成活良好，仍以中厚皮片为好，成活率较高。另外，若不宜回植或回植皮片不足时，宜另取中厚皮片补充，以减少瘢痕畸形。

　　2.2.3　本组应用皮瓣移植修复上肢皮肤撕脱共5例，其中背阔肌肌皮瓣岛状移植1例；髂腹、脐胸真皮下血管网皮瓣各2例，术后2～3周断蒂，皮瓣全部成活，外形好，功能满意。

　　我们认为：肢体皮肤撕脱皮瓣原位缝合应慎重决定；修薄回植皮片厚度应因地制宜，需皮瓣移植时应早期施行，感染创面尽早以邮票状皮片修复。

　　2.3　对合并骨折等合并伤者，应请相关科室配合，尽早处理。肢体管状骨骨折，应在早期彻底清创后行开放复位内固定或外固定架固定，并利用周边血运丰富的肌肉等组织保护骨折部位，创面用血运可靠的撕脱皮瓣覆盖或中厚皮片回植修复；骨盆骨折无明显移位者可行保守治疗，有错位者可采用钢丝内固定；尿道、直肠损伤者宜早期清创修补，且行造瘘改道术。本组24例新鲜伤合并骨折10例，其中骨盆骨折4例，肋骨骨折2例，股骨骨折3例，胫腓双骨折1例。骨盆骨折保守治疗2例，钢丝内固定2例，股骨骨折开放复位内固定、胫腓双骨折开放复位骨外固定架固定后均行中厚皮片修复，皮片成活，骨折愈合，疗效满意；2例尿道、直肠损伤者均行修补和造瘘术，其中1例为新鲜伤，创面愈合良好，另1例系伤后3周入院，已在当地医院行手术治疗，术后会阴部伤口裂开，皮瓣坏死，经换药后植皮修复，未出现尿道瘘和直肠瘘。

　　参考文献

　　1　于敬东，周守贵，包平涵，等.大面积皮肤撕脱伤早期处理探讨.创伤杂志，1988，4：103-105.

　　2　郭树忠，鲁开化.皮肤撕脱伤的损伤机理分类治疗.中国修复重建外科杂志，1994，8：55-59.

　　3　McGrouther DA,Sully L.Degloving injuries of the limbs:Long-term review and m anagement based on whole-body fluorescence.Br J Plast Surg,1980,33:9-24.

　　4　彭阿钦，赵昌平，刘彦辉，等.应用断层切皮法判断脱套伤撕脱皮瓣的活性.中国修复重建外科杂志，1995，9：202-203.

　　5　翁翔，王学顺，蔡翔峰.大面积皮肤潜行剥离伤(附7例报告).创伤杂志，1988，4：51-52.

　　6　张福猷，钟汉柱，黄炳生.保留真皮下血管网全厚皮回植在四肢创伤的应用.中国修复重建外科杂志，1993，7：166.