纤维蛋白粘合剂预防肠吻合口瘘的实验研究

www.cnkang.com 2007-3-23 13:49:00 中华康网

　　【摘要】目的观察小肠切除、肠吻合后局部用国产纤维蛋白粘合剂在促进吻合口愈合、预防吻合口瘘中的作用。方法实验动物随机分为两组，对照组兔在肠切除吻合后表面喷涂生理盐水，实验组喷涂纤维蛋白粘合剂。术后第1、3、7、14d切取含吻合口的肠管，分别测定肠吻合口破裂压、吻合口组织羟脯氨酸和胶原量。结果术后两组动物均无吻合口瘘，术后第1、3d，实验组兔肠吻合口破裂压高于对照组（约5mmHg），局部肠组织羟脯氨酸、胶原量也多于对照组，但差异不显著。结论纤维蛋白粘合剂可促进成纤维细胞增殖和胶原合成，对预防吻合口瘘有一定意义。

Experimental study of fibrin sealant on preventing intestinal anastomotic leakage

ZHANG Xinkui,WANG Tao,DENG Qun,et al.

　　Department of General Surgery， 304th Hospital of PLA,Beijing 100037,China

　　【 Abstract】 Objective To evaluate the effect of fibrin sealant used at anastomotic site for preventing intestinal anastomotic leakage.Methods Five-centimeter segments of rabbits ileum were resected,then all animals were divided into two groups.In control group,normal saline was used on the surface of anastomotic site,meanwhile fibrin sealant was used in experimental group.Relaparotomy of all rabbits was performed in day 1,3,7,14 postoperatively. Anastomotic bursting pressure(ABP),hydroxyproline and collagen content of the tissue at anastomotic site were measured. Results The ABP of control group was about 5 mmHg lower than that of experimental group in day 1 and 3 postoperatively. The hydroxyproline concentration of the tissue at anastomotic site increased in experimental group compared with the control group. In experimental group,collagen content at the anastomotic site increased slightly in day 3 and 7. Conclusion Fibrin sealant can facilitate fibroblast proliferation and collagen synthesis to promote anastomosis healing.

　　【 Key words】 Fibrin sealant; Collagen; Anastomotic fistula

　　肠切除、肠吻合是腹部外科常用的手术方式。近年来文献报道各种肠吻合口瘘的发生率为0～17．4％[1]。许多学者试图用生物或物理等方法促进肠组织合成胶原和吻合口愈合。van der Ham等[2]在结肠吻合术后局部用纤维蛋白粘合剂(fibrin sealant)预防吻合口瘘取得一定疗效。

　　本研究通过动物实验，在小肠切除、吻合后用国产纤维蛋白粘合剂（商品名为“医用生物蛋白胶”，以下称“蛋白胶”）覆盖局部浆膜面，观察在促进吻合口愈合、预防吻合口瘘中的作用，并初步探讨其作用机制。

　　材料与方法

　　一、材料　　选用雄性新西兰兔，体重2．5～3kg。术前禁食，氯胺酮（50mg/kg）肌注麻醉。选腹部正中切口，进腹找到回盲部，在其近端约20cm处切除长约5cm回肠，用0号丝线作端端一层间断缝合，针距约2mm,前后壁各缝5～7针。

　　二、方法

　　随机将动物分成对照组和实验组,每组32～35只。对照组兔肠吻合口表面喷涂生理盐水后关腹。实验组兔于肠切除后用混合法[3]在吻合口表面喷涂蛋白胶，2～3min后局部形成厚约0．2cm、宽约2cm的薄膜后缝合切口。

　　三、测定指标

　　全部动物于术后第1、3、7、14d开腹，游离吻合口两端肠管约10cm。

　　1．肠吻合口破裂压（力）测定：参照VanDerHam的测定法[2],切取一段含吻合口的回肠，两端夹闭。距吻合口约5cm处作一荷包缝合，并向肠腔内插入内径约1mm的导管，连三通后分别接78534C型监测器(78534CMornitor,美国)和注射泵，将亚甲蓝液以8～10ml/min注入肠腔，记下吻合口有液体漏出或压力上升到一定高度后突然下降时监测器的压力数。

　　2．肠组织羟脯氨酸测定：取吻合口周围的回肠组织100mg，脱水、脱脂、水解后用氯胺T氧化法测定羟脯氨酸量[4]。

　　3．胶原染色：取长约1cm含吻合口的回肠用组织化学法做胶原Masson染色，按染色多少和深浅分为3级：(＋)为少量浅蓝色结构；(＋＋)为中等量蓝色结构；(＋＋＋)为大量深蓝色结构。

　　4．组织学和电子显微镜观察：观察新生血管、成纤维细胞形态和超微结构（粗面内质网、细胞核、核蛋白体等）。

　　四、实验材料

　　国产医用生物蛋白胶（广州培特公司生产和提供）是哺乳动物血制品，由纤维蛋白原、凝血酶、因子、钙离子等组成，模拟凝血过程的最后阶段，具有凝血、封闭组织和减少创面渗出的作用[3]。

　　五、统计学处理

　　实验数据用SAS软件处理，结果以±s表示，并做t检验。

　　结果

　　一、体重变化

　　术前对照组和实验组兔的体重分别为(2．76±0．31)kg和(2．61±0.25)kg；术后3d为(2.26±0.16)kg和(2.41±0.11)kg，7d为(2.51±0．35)kg和(2．67±0.24)kg，差异无显著性（t=0．07，P＞0．05）。

　　二、肠吻合口破裂压（力）测定结果

　　两组动物术后均未发现吻合口瘘。术后第1、3d实验组兔肠吻合口破裂压高于对照组约5mmHg，差异无显著性（t=0．08，P＞0．05）。两组术后第7、14d时的压力相似（表1）。

表1　肠吻合破裂压(力)测定结果(mmHg,n=8～10)

组别术后天数(d)
1 3 7 14
对照组 29．25±0．87 48．16±4．51 75．44±5．18 125．46±7．13
实验组 34．37±3．03 54．22±3．17 78．53±5．62 122．52±6．74

　　三、羟脯氨酸测定结果

　　术后1d对照组和实验组兔肠吻合口组织羟脯氨酸量相近，3d分别为(10．37±1．72)μg/ml和(11．83±1．16)μg/ml，7d为(13．35±0．62)μg/ml和(16．42±1.08)μg/ml，14d为(17．21±0．81)μg/ml和(19．58±1．32)μg/ml（t=0．34，P＞0．05）。

　　四、胶原染色结果

　　术后第1d两组动物肠组织的胶原均为(＋)；第3d起，实验组兔的胶原开始增加到(＋＋)，术后第7d达(＋＋＋)，对照组术后3d为(＋)，7d为(＋＋)（图1）。

　　讨论

　　肠吻合口愈合与局部胶原质和量的变化有关[2，5]。因此提高胶原的质和量将有利于肠吻合口的修复。为此我们在肠吻合后局部应用国产纤维蛋白粘合剂以提高吻合口愈合质量和速度，预防吻合口瘘。

　　实验证明，术后第1、3d两组动物虽均未发生吻合口瘘，但吻合口破裂压实验组高于对照组约5mmHg。组织学观察，实验组兔肠吻合口表面可见有一层薄蛋白膜，组织新生毛细血管和成纤维细胞增加，胶原量增加不显著。提示在早期，蛋白胶预防肠吻合口瘘的机制可能与其物理屏障有关[6]。

　　羟脯氨酸是胶原的主要成分，其含量与胶原量有关[5]。术后第3、7d，实验组吻合口组织的羟脯氨酸量均多于对照组，但差异不显著。从胶原染色分析，术后第1d两组吻合口组织的胶原量相近，第3d起实验组胶原增加并多于对照组，术后7d更明显。和对照组相比，实验组电镜观察见成纤维细胞大，呈椭园形，胞浆丰富，胞外有胶原。提示应用蛋白胶后不但组织蛋白量增加，而且加快成纤维细胞成熟和胶原合成增多,则对预防吻合口瘘有一定意义[2，3，5]。

　　局部应用蛋白胶后使胶原合成增加的作用机制不清，可能与以下因素有关:(1)胶原虽能耐受蛋白水解酶，但可被炎性渗出、细菌感染时产生的胶原酶降解，而蛋白胶是多种成分的生物制剂,具有凝血和减少创面渗出的作用,局部应用后出血、渗出减少,由炎性细胞产生的胶原酶也减少，胶原不易被降解[2]；(2)蛋白胶中的纤维蛋白原和降解物刺激巨噬细胞汇集并产生生长因子和血管生成因子，刺激成纤维细胞增殖,加速肉芽组织中毛细血管网增生,间接促进胶原合成，提高愈合速度[2，6]。Spotnitz[7]指出，蛋白胶中的凝血酶也可促进成纤维细胞增殖，有利于组织修复。近年有文献报道，转化生长因子(TGF-β)通过对肠道平滑肌细胞和成纤维细胞的化学趋化作用增加胃肠道胶原合成，并调理修复细胞在局部聚集和胶原酶的表达[8]。Cario[9]等的体外实验证明，因子通过TGF-β调理肠上皮细胞的修复。蛋白胶和TGF-β的关系有待深入研究。

　　总之，蛋白胶对正常动物的肠吻合口愈合有微弱促进作用，这可能是因本组采用正常兔，其肠愈合过程已接近理想速度，只有在愈合过程中受一定损害时，外源性蛋白胶促进愈合的作用才得到充分发挥。尽管蛋白胶对预防吻合口瘘有积极作用，但它不能替代外科治疗原则[4]。其作用机制和临床应用有待进一步研究、观察。

　　参考文献

　　1.Golub R, Golub RW, Cantu R Jr， et al. A multivariate analysis of factors contributing to leaking of intestinal anastomoses. J Am Coll Surg， 1997, 184: 364-372.

　　2.van der Ham AC, Kort WJ, Weijma IM, et al. Effect of antibiotics in fibrin sealant on healing colonic anastomoses in the rat. Br J Surg， 1992, 79 : 525-528.

　　3.Gibble J, Ness P. Fibrin sealant: the perfect operative sealant? Transfusion, 1990, 30:741-747.

　　4.许志勤，高兰兴.组织羟脯氨酸测定方法的改进.解放军预防医学杂志，1990，8：40-42.

　　5.Jonnsson K, Jibom H, Zederfedt B. Collagen metabolism in small intestinal anastomosis. Am J Surg， 1987,154: 288-291.

　　6.Houston KA, Rotstein OD. Fibrin sealant in high-risk colonic anastomoses.Arch Surg， 1988,123:230-234.

　　7.Spotnitz WD,Falstrom JK,Rodeheaver JT,et al.The role of suture and fibrin sealant in wound healing.Surg Clin North Am,1997,77:651-669.

　　8.Thornton FJ, Barbul A. Healing in the gastrointestinal tract. Surg Clin North Am, 1997, 77:549-573.

　　9.Cario E,Goebell H， Dignass AU. Factor XIII modulates intestinal epithelial wound healing in vitro.Scand J Gastroenterol， 1999, 34: 485-490.