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胸外科治疗胸部异物探讨

  胸部异物常为急诊病例,一般都能及时就诊,得到及时救治,取得良好的治疗效果。但有个别病例延误诊治,治疗效果不理想。自1995年以来我科收治胸部异物患者25例,由于异物性质和所在部位不同以及置留时间不同,手术治疗方法及效果也不同。本组收治的支气管异物和食管异物除1例支气管异物(笔帽)7年后并发支气管扩张外,其余病例均经耳鼻喉科取异物失败后,胸外科行手术治疗。从上述病例治疗过程中体会到早期诊断、早期治疗是取得良好效果
及减少并发症的关键所在。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组共25例病人。支气管异物12例:钉5例,各式针3例,牙齿1例,鹅卵石1例,笔帽2例;食管异物5例:假齿3例,鸡骨2例;纵隔异物2例均为缝衣针;胸部枪弹4例:小口径枪弹3例,手枪弹1例;胸壁异物2例,异物为针。男22例,女3例,年龄3~72岁,平均年龄26.4岁。患病时间2天~7年,平均7.2月。术前均经X线或CT证实异物及其并发症的存在。

  1.2 方法 除1例胸壁异物在局部麻醉下进行手术外,其余病例均采用静脉复合麻醉及气管内插管。支气管异物12例,其中下叶支气管10例(钉5例,别针2例,注射针头1例,鹅卵石1例,笔帽1例),均采用支气管切开及异物取出术,其中1例行段支气管及亚段支气管吻合术。由于1例上叶支气管内异物(牙齿)并发形成肺化脓症行左肺上叶切除术和1例支气管内异物(笔帽)形成左下叶化脓性支气管扩张症行左肺下叶切除术。

  食管异物5例(假牙3例,鸡骨2例)采用食管或胃切开异物取出术,其中1例术中发现鸡骨穿透主动脉弓血管壁引起大出血死亡。另1例鸡骨异物术前已有严重纵隔感染,术后死于纵隔感染。

  纵隔缝衣针异物分别位于纵隔内和右心房内予以摘除。其中1例缝衣针由左锁骨上刺入8个月后进入右心房内;另1例为吞入的针至纵隔内。

  胸部枪弹4例。其中小口径枪弹3例,5粒子弹(肺内1粒,支气管旁2粒,心包内1粒,胸壁肌层1粒),由于子弹被纤维组织包埋,寻找时有一定难度。其中1粒子弹经右上肢、胸、肺进入胸壁,伴有血胸及出血性休克,寻找时主要依靠弹道行走路线。1例手枪子弹由于子弹较大,寻找及摘除较容易。

  2 结果

  2例鸡骨异物术中和术后在院死亡,其余病例治愈出院,其中2例行肺叶切除。

  3 讨论

  目前,支气管异物和食管异物一般先行硬性气管镜和食管镜取异物,一般情况下,绝大多数异物都能取得良好治  疗效果 [1,2] 。这种方法简单易行,经济实惠,对病人创伤小。但如果上述方法失败后,应及时行胸外科手术治疗。诊治中应注意以下几点。

  3.1 支气管异物 (1)术前X线或CT检查非常必要,尤其为肺内异物,术前确诊及定位非常有助于手术 [3] 。支气管异物以小儿多见,但青年也不少见,老年少见。这与小儿好动,常将异物放在口内,说笑时误将异物吸入支气管内有关,可出现一过性窒息和剧烈咳嗽。本组中均有上述症状。一般情况下能及时就诊,得以及时治疗。但本组中有2例其中1例9岁女孩(牙齿)和另1例男青年(塑料笔帽)隐瞒病情,以致于出现发热、咳嗽,就诊时已发展成左上叶肺化脓症和左下叶化脓性支气管扩张症,不得不行左上、下叶肺切除手术。(2)对于支气管内易移动的异物在麻醉插管后,应予以透视,避免异物移位或移至对侧支气管内,给手术增加难度。(3)对于不显形的异物如塑料笔帽,术前X线检查无助于异物的确诊,必须有详细确切的病史,结合CT或MRI及支气管镜检查,方能确定诊断。(4)对于支气管异物术中切断支气管1/2,一般异物都能取出,而支气管吻合时宜用1号或4号线。用7号线易引起术后支气管狭窄,本组中1例(注射针头位于左内基底段支气管内)行段支气管切断,段支气管亚段支气管吻合术,术后无狭窄。

  3.2 食管异物 多见于老年人,这多与老年人配戴假牙有关。食管异物易引起严重感染,尤其厌氧菌感染。本组中食管异物病人发病后短时间内出现发热,纵隔积气。这是由于食管内本身为污染区,菌群种类多,加之异物不洁,异物穿透食管壁极易造成感染 [4] 。(1)食管异物取出术前X线或CT检查外,有时食管钡餐造影有助于术前诊断及确定部位。(2)对于食管异物,易引起纵隔感染,应尽早使用抗生素。(3)对于鸡骨异物要格外重视,其易于嵌顿在生理狭窄处,穿透食管壁 [4] 。本组中2例鸡骨异物置留食管内3天后来就诊,均引起致命的并发症,造成在院死亡。(4)假牙异物易嵌顿在第三狭窄处。

  3.3 针异物 缝衣针作为异物有一特点,游走性强,一般缝衣针在体内生锈时间在1周左右。一旦生锈,表面不光滑,游走可能性减小,易于摘除,本组中1例8个月前由左锁骨上刺入的针,就诊时已在右心房,虽然具体的游走路线不十分清楚,但这一现象恰说明缝衣针作为异物有着显著的游走性。

  3.4 胸壁异物 成功地取出胸壁异物关键在于术前定位。不应以常规透视姿势定位,而要以手术台上病人的体位为姿势。本组中1例胸壁异物为小口径子弹,上述二种方法进行术前透视定位,二者差距约在5cm左右,尤以肌肉内异物差距更明显。科学合理的术前透视定位使手术变得非常简单容易。

  总之,胸部异物较常见,尤其是气管、支气管及食管内异物更为常见。一般情况下通过气管镜及食管镜常能取得良好的治疗效果。但个别病例由于异物性质不同,所置留部位及置留时间不同,外科治疗方法及效果也不同。可见,早期诊断、早期治疗的重要性,也是取得良好效果及减少并发症关键所在。

   参考文献

  1 郭梦和,王锦玲,黄维国,等.小儿食管异物围手术期并发症的诊治体会.临床耳鼻喉科杂志,1997,5(11):220-221.

  2 罗远志,石南.体内异物快速准确取出的体会.右江民族医学院 学报,1997,4(19):590-591.

  3 许福华,刘晓虹,赵妙嘉,等.体内异物CT诊断及其价值.中国医学影像技术,2000,12(16):1105-1106.

  4 陈乾美,李家栋,林尚泽.食管异物误诊误治分析.中国中西结合耳鼻咽喉科杂志,1997,4(5):206-208.

  作者单位:1 130021长春吉林大学第一医院胸外科


         2 130021长春吉林大学第三医院医教科


         3 136400吉林省双辽市中心医院胸外科

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