腰骶部选择性脊神经后根切断术术中脊神经后根节段定位的应用解剖

www.cnkang.com 2007-3-24 9:45:00 中华康网

　　【摘要】　目的　为临床选择性脊神经后根切断术提供可靠的后根形态学鉴别依据。方法：在20例成人防腐灌红色乳胶的腰骶部脊柱标本上，对L1～S2的后根进行巨-微解剖学观测。　结果　各节段后根在马尾近端呈冠状位的内外平排，从内向外依次为S2～L1的后根；马尾远端，低节段后根位于后内；高节段后根位于前外侧。L1～S1后根的直径逐渐增加，以S1后根最粗大。各节段后根进脊髓处，L5和S1后根之间有明显分界线，相邻节段后根之间，有恒定小静脉分隔。以终丝起点为定点，各节段后根与终丝的距离和成角从S2到L1逐渐增加。　结论　腰骶部选择性脊神经后根切断术术中后根节段的定位在多椎板切除暴露时，可根据椎间孔的节段序数定位后根的节段；在限制性椎板切除的选择性脊神经后根切断术术中，依靠后根出脊髓处，L5和S1之间有明显分界、相邻节段后根间有恒定小静脉来定性鉴别，也可根据终丝起点水平，各节段后根与终丝的距离和成角来鉴别后根节段。

Applied anatomy of indentication of segments of dorsal roots in spinal posterior roots rhizotomy

XU Peng, XU Dachuan, ZHONG Shizhen

　　Department of Anatomy， The First Military Medical University， Guangzhou . 510515

　　【Abstract】　Objective　To provided morphologic bases for how to indentify the segment of dorsal roots during spinal posterior roots rhizotomy （SPR）.Method　The posterior construction of T10～S4 segments was removed in 20 antiseptic lumbosacral spines specimens perfused with red emulsion. The posterior roots of L1～S2 segments was observed and measured after the conus medullaris and cauda equia were exposured.Result　All dorsal roots ranged from medial to lateral parallelly on the cornal section in the proximal cauda equia. The S3～5 segments dorsal roots formed a big bundle at each side of the filum terminale. The S2～L1 segments dorsal roots ran from medial to lateral， and the high segments were located at posterior medial and the low segments were located anterior－lateral at the distal part of the cauda equia. The diametre of dorsal root was increased gradually from L1 to S1， and the S1 was the biggest one. There was a bundary line between L5 and S1 dorsal roots and a permanent vein were found between two adjacent dorsal roots at the point of dorsal roots going into the spinal cord. The distance and angle between the dorsal roots and filum terminale were gradually increased from S2 to L2 at the starting point. The distance and angle between the dorsal roots and filum terminale were gradually increased from S2 to L1 at the starting point of filum terminale.Conclusion　The segment of the posterior roots could be identified in lumbosacral mulitiple laminectomy of SPR according to intervertebral foramen， in limited laminectomy of SPR， the segment of the posterior roots were indentified by the bundary line between L5 and S1 dorsal roots and a permanent vein between the two adjacent segments or the distance and angle between the dorsal roots and filum terminale at the starting point of filum terminale.

　　【Key words】　Spinal nerve　Roots of spinal nerve　Spinal segment　Anatomy

　　腰骶部选择性脊神经后根切断术（简称SPR）术中后根节段的定位一直是SPR较为棘手的问题。1978年Fasano在脊髓圆锥处实施了第1例SPR［1］。后来由于后根节段鉴别较为复杂，术中易于损伤S2～S5的后根，造成膀胱直肠的功能障碍。Peacock改良了Fasano术式，将手术部位移至马尾水平［2］，但手术创伤性较大。随着SPR的广泛开展，术后病人脊柱失稳也逐渐增加。为此有些学者探索限制性椎板切除的SPR和重新开展脊髓圆锥处的SPR［3～6］。但与SPR有关的后根节段形态学鉴别的依据尚缺乏，本文就SPR术中后根节段鉴别较为困难的具体问题进行应用解剖学研究。

　　材料和方法

　　材料为防腐固定经动脉灌注红色乳胶的成人脊柱标本20例（男14例，女6例）。切除T10～S4节段所有脊柱后部结构。暴露硬脊膜，切开硬脊膜。用游标卡尺（精确度0.02mm）、直尺（精确度1mm）、国产手术显微镜（镇江SXT-2）对脊髓圆锥和L1～S2节段后根进行巨-微解剖学研究。

　　结果

　　一、各节段后根的位置

　　腰骶部各节段后根漂浮在脑脊液中下行，与前根一起构成马尾神经。各节段后根在不同水平，其所在位置也不同。进入脊髓圆锥处，各节段后根的位置呈上下排列，自上而下，依次为L1～S2的后根；在马尾近端水平，各节段后根在冠状面呈平排，从内侧到外侧，依次为S2～L1的后根，S3～S5的后根形成一个神经束，位于S2和终丝之间；在马尾远端水平，下位节段腰神经后根和骶神经后根呈弓向后的弧形排列。S3～S5的后根仍然为一束，位于终丝的两侧。沿弧形从后内向前外，依次为S2～L4的后根（图1）。各节段在后矢状位的成角见表(表1)。

　　L5和S1之间明显分界线

　　图2　各节段后根与脊髓两相连处的形态特点

　　四、各节段后根在马尾近端的定量定位

　　终丝起始处各节段后根与终丝的距离从L1到S2逐渐减小，但各节段后根的宽度较为恒定，一般为1.5～2mm。S3～S5的后根则在终丝左右1～2mm处，具体各后根距终丝的距离较难观测。在L2椎间孔水平，L1后根已经出硬脊膜。

表3　L1～S2节段的后根外侧缘与终丝间距离(±s)mm

节段终丝起点 L2椎间孔
L1 10.5±1.0 0
L2 　8.9±1.1 10.0±1.4
L3 　7.4±0.9 　8.2±1.3
L4 　6.3±0.8 　6.8±1.1
L5 　5.1±0.8 　5.6±0.9
S1 　3.7±0.8 　4.3±0.8
S2 　2.3±0.9 　2.7±0.8
S3～5 　0.8±0.7 　1.0±0.8

　　讨论

　　一、各节段后根的解剖要点

　　徐林［7］在术中对腰骶部各节段后根的形态特点进行过观察。关节各节段后根的形态定位的论述则较少。在SPR术中后根节段的定位，国内外学者均采用椎间孔或椎板的定位方法。作者结合SPR的临床特点，对腰骶部各节段后根在不同平面上的形态、位置作了定位研究。各节段后根的位置在不同平面差异较大，在进入脊髓平面，各节段后根呈上下位的平排，相邻后根间有小静脉；在马尾近端，各节段后根在冠状面平排，自内向外依次为S2～L1的后根。S3～S5的后根形成一束位于终丝的两侧。在马尾远端，低节段后根位于后内侧；高节段后根位于前外侧。各节段后根的粗细从L1到S1逐渐增加，以S1后根的直径为最大，后又逐渐递减。各节段后根内一般含2股前后排列的神经束，仅有少数含有3股或1股神经束。

　　二、在SPR术中各节段后根的定位

　　在多椎板切除SPR术中，后根节段的定位可根据术中切除椎板的序数，定位椎间孔的序数；根据椎间孔的位置定位脊神经根的节段序数，根据神经根的节段序数再定位后根的节段序数。配合各节段后根的粗细差异，后根的节段序数易于鉴别；在限制性椎板切除的SPR术中，对后根节段的确定，主要依靠各节段的在马尾近端的位置。以终丝为界，两侧从内向外依次为S5～L2的后根，S2～S5的后根形成一束分布在终丝两侧。其他后根间存在间隙，所有后根的神经束均为前后排列，因此后根之间的间隙即为后根的分界线。后根节段序数根据L5和S1后根进入脊髓圆锥处，两者之间存在明显的分界线，定位L5和S1的后根。然后根据各节段后根所含神经束均为前后排列的规律，L5后根外侧的深沟即为L4和L5后根的分界。依次类推，定位后根的节段序数。

　　三、各节段后根在脊髓圆锥处的定位

　　由于各节段后根在进入脊髓圆锥处缺乏明显的分界线，后根的节段难以判定。因此Fasano的脊髓圆锥处的SPR很快被Peacock的多椎板切除SPR所取代［1、2］。近年来，有些学者认为多椎板切除的SPR手术创伤性太大，而重新采用脊髓圆锥处的SPR［5］。但SPR术中后根节段的定位仍然很困难、很复杂。作者针对SPR存在的实际问题，在脊髓圆锥处，对各节段后根的解剖特点进行了观察。脊髓圆锥处的SPR术中的后根节段的定位可根据以下三个步骤进行：第一，根据齿状韧带和切除椎板的序数，定位L1的后根；第二，根据L5和S1后根之间有明显分界线，以其定位L5和S1的后根；第三，根据相邻后根在进入脊髓处有恒定的静脉，判定各节段后根的分界；然后根据已定位的L1或L5后根定位其它的后根。

　　本课题为广东省自然科学资助项目

　　参考文献

　　1　Fasano VA，Broggia，Barolat-Roman G，et al.Surgical treatment of spasticity in cerebral palsy. Childs Brain，1978，4：289-305.

　　2　刘小林，朱家恺.选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑性瘫痪.中华显微外科杂志，1993，16：305-307.

　　3　Park TS，Gaffney PE，Kaufman BA，et al.Selective lumbosacral dorsal rhizotomy immediately caudal to the conus medullaris for cerebral palsy spasticity. Neurosurgery，1993，33：929-934.

　　4　Barolat G. Dorsal selective rhizotomy through a limited exposure of the cauda equina at L1. J Neurosurg，1991，75：804-807.

　　5　严尚诚，马杰.改良式选择性脊神经后根切断术(初步报告).中华骨科杂志，1996，16：613-615.

　　6　徐朋，徐达传.选择性脊神经后根切断术的解剖学研究进展.中国临床解剖学杂志，1997，17：153-155.

　　7　徐林，崔寿昌，赵利，等.高选择性脊神经后根切断术14例初步报告.中华显微外科杂志，1991，14：193-195.