同种异体血管移植的实验研究与临床应用

　　1989年以来我们采用冷冻、干燥和辐照法，制备犬股动、静脉段，并观察不同时期异体血管组织学变化、内膜功能及免疫原变化。1996年1月～1998年3月，应用同种异体血管为16例慢性肾功能不全者建立动-静脉瘘18例次，效果满意。报道如下。

　　材料与方法

　　一、同种异体血管移植的结构和功能变化

　　（1）血管移植段的制备：取体重10～20　kg的杂种犬10条，切取双后肢股动、静脉近侧段4cm，置入－70℃低温冰箱中；24小时后进行冷冻、干燥；真空包装，辐照（0.2～0.4kg）。

　　（2）异体移植：取体重15～20kg杂种犬24条，分为6组，每组4条。第1组为正常组，第2～6组为实验组，观察期为4、8、16、24、32周。

　　（3）观察内容：移植段血液动力学变化、内膜形态变化和内膜功能变化。

　　结果：（1）血液动力学变化：观察至32周时动、静脉通畅率为90％和83％。术前和术后比较，动、静脉血流量的差异无显著性（P＞0.05）。

　　（2）移植段内膜形态变化：术后4周光、电镜下见内皮细胞缺失，弹性纤维不连续，细胞肿胀，核固缩，胶原裸露。16周时内膜平滑，内皮细胞较少，排列无序，平滑肌和胶原增生，层次分明。32周各层组织正常，内皮细胞形态正常，排列整齐。

　　（3）移植段内膜6-酮-PGF1α含量变化：动脉移植段术后4～16周与正常比，P＜0.05；术后32周与正常比，P＞0.05。静脉移植段4～8周与正常比，P＜0.05；16～32周与正常比，P＞0.05。

　　二、异体血管移植段物理性能检测

　　取体重15～20kg杂种犬3条，取出股动、静脉近侧段，制备后移植于异体犬的股动、静脉间。24周后取出移植段标本作拉力检测，并与正常犬相应血管所能承受的最大拉力比，P＞0.05。

　　三、冻干辐照异体血管抗原和组织结构变化

　　血管制备方法：取下肢浅静脉曲张患者无明显曲张的大隐静脉主干（SV），套入相应的玻璃棒上，－70℃速冻24小时后，－70℃ 5 uHg冷冻干燥6小时，封装。钴602.5×106　Rad辐照后，室温保存，组织学检查。

　　结果：与处理前正常血管形态比较，冻干加辐照血管组三层基本结构存在，透射电镜超微结构见各处理组胶原和弹力纤维形态正常，排列规则；各种细胞结构丧失，只残留基膜和浓缩的胞核，免疫组织细胞化学染色显示，MHC　Ⅰ类抗原：处理前后分别在0.53±0.20和0.25±0.04（P＜0.01）；MHC Ⅱ类抗原处理前后分别为0.29±0.07和0.20±0.02（P＜0.01）。

　　临床资料

　　本组男12例，女4例。年龄平均51岁。慢性肾功能不全史2～13年，平均5.1年。利用显微外科技术，在上、下肢用同种异体血管建立内瘘18例次。移植段长度4～16cm，平均7.3cm，管径3.5～5mm，平均4.2mm。

　　同种异体血管制备：在热缺血30分钟内切取股动脉，然后以上述“三”冻干辐照方法进行制备。

　　结果：16例次通畅4～27个月，平均14个月。用于血透后，血流量平均为220ml／min，每次透析5小时，透析次数为51～172次，平均96次。

　　讨论

　　一、同种异体血管移植的免疫反应

　　冻干加辐照处理优点：（1）处理的血管段易于保存；（2）加用标准消毒剂量辐照后能阻止病原的传播；（3）极大减少同种异体血管的抗原性。单纯冻干处理使MHC Ⅰ类和Ⅱ类抗原表达减少70％，其机制可能是冻融过程使部分MHC抗原决定簇被封闭［1］。辐照也可通过改变蛋白的空间构象，减少抗原的表达［2］。单纯辐照处理使MHC Ⅰ类抗原表达减少30％，Ⅱ类抗原表达减少35％。而冻干加辐照则使MHC Ⅰ类和Ⅱ类抗原表达各减少85％和95％。最近的研究证实，冻干加辐照处理者，不引起宿主明显的体液免疫反应，也无明显的MLC反应的增强。本组临床应用结果也说明了上述观点，术后均未用免疫抑制剂。

　　二、移植段内膜生理功能和物理性能变化

　　本组结果说明，异体股动脉移植24周后PGI2的生成量恢复正常，异体股静脉移植16周即恢复正常水平。16周内管壁有炎性反应，内膜缺失、内皮细胞破坏、平滑肌和胶原纤维增生等病理变化。24周后管壁结构即接近正常。拉力结果说明，移植段的物理性能并无减弱，临床应用2年后均无瘤样扩张和崩解。

　　三、临床特点及注意事项

　　本组方法处理的同种异体血管，管径可选范围大，长度可任意切取，免疫反应少，远期通畅率较高，有较广阔的应用前景。但分析本组闭塞2例次原因，在临床应用中必须注意以下几点：（1）提高吻合质量，最好在显微镜下操作；（2）避免切口感染或淋巴瘘的发生；（3）避免在移植血管段上反复穿刺透析；（4）术后应用必要的抗凝药。

　　参考文献

　　1　Cattral MS， Warnock GL，Kneteman NM， et al. The effect of cryopreservation on the survival and MHC antigen expression murine islet allografts. Transplantation，1993，55：159-163.

　　2　Raman J， Hargrave J. Freeze-dried microarterial allografts. Plast Reconstr Surg，1990，85：248-251